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Abordaje diagnóstico por imagen en patología benigna de la vesícula y vías biliares

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Los trastornos de la vía biliar afectan a una proporción importante de la población mundial. Más del 95% de las enfermedades biliares son atribuibles a la colelitiasis.

La litiasis biliar se desarrolla cuando el contenido de sales biliares y lecitina en la bilis es insuficiente para mantener el colesterol en disolución. Los cálculos biliares afectan al 10-20% de la población adulta de los países desarrollados. No obstante, casi todos estos cálculos (> 80%) son silentes y la mayoría de las personas no tiene sintomatología asociada ni otras complicaciones durante decenios. Tanto el cólico biliar como la colecistitis son indicativos de cálculos que obstruyen el conducto cístico. El cólico biliar sugiere dolor de breve duración (menos de 6 h) con recuento de leucocitos normal y sin fiebre. El dolor de la colecistitis persiste más tiempo y se puede acompañar de leucocitosis y fiebre. El manejo también es diferente, ya que al paciente con cólico biliar se le brinda un manejo médico y aquél con colecistitis requiere ingreso hospitalario. El objetivo de este estudio es señalar el abordaje diagnóstico por imagen actual en patología benigna de la vesícula y vías biliares, y el estudio de imagen con el que debemos evaluar a los pacientes con dolor en el hipocondrio derecho es el ultrasonido. El ultrasonido (US) es el primer estudio en la evaluación de patología biliar aguda (sensibilidad 83%, especificidad 95%)3. De los 123 pacientes incluidos en el grupo estudio, en 99 (80%) de ellos no se encontró patología biliar ni causa identificable que explicase sus síntomas. El US es el principal procedimiento de imagen para demostrar la existencia de cálculos. Esta técnica no invasiva es eficaz y es independiente de la función hepática. Además de demostrar a la vesícula biliar, el US proporciona información adicional importante al poner de manifiesto al árbol biliar y al parénquima hepático. El diagnóstico por US de la litiasis biliar se basa en 3 criterios:

1) Los cálculos aparecen en el US como imágenes ecogénicas. Los cálculos muy pequeños pueden no dejar sombra acústica. Para detectarlos hay que utilizar el transductor de la máxima frecuencia posible que permita visualizar a la vesícula biliar. Además la ganancia debe ser la mínima posible para no enmascarar una sutil sombra acústica, 2) asociados a sombra acústica y 3) la movilidad de los cálculos libres flotantes puede demostrarse al movilizar al paciente permitiendo con ello una mayor caracterización ultrasonográfica. La movilidad se comprueba cambiando al paciente de la posición de supino a la de decúbito lateral izquierdo. Cuanto mayor sea el cálculo, menos probable será que penetre en los conductos cístico o colédoco para provocar obstrucción, de forma que los cálculos más peligrosos son los muy pequeños o el lodo biliar, bilis espesa. La colecistitis aguda litiásica es una inflamación aguda de la vesícula biliar desencadenada en el 90% de los casos por la obstrucción de la vesícula o del conducto cístico por un cálculo. No hay ningún criterio ultrasonográfico directo de colecistitis, pero hay 3 signos indirectos importantes que correlacionados con la clínica y los datos de laboratorio permiten establecer el diagnóstico. Los cálculos son el principal factor etiológico y su detección es un requisito, desde un punto de vista clínico, en lo referente a claves diagnósticas útiles en la colecistitis el 90% de los pacientes está afebril y el 40% tiene un recuento de leucocitos normal.

Únicamente un 10% de los pacientes con colecistitis está ictérico. Por lo tanto, en un enfermo con probable enfermedad de vías biliares e ictericia, se debe realizar un US de urgencia para excluir colangitis en la cual la ictericia es la regla.

La colecistitis aguda alitiásica se produce en ausencia de cálculos biliares, generalmente en pacientes con enfermedades graves. La mayoría de estos casos se producen en las circunstancias siguientes: 1. Postoperatorio de una intervención quirúrgica importante, no biliar 2. Traumatismos graves (accidentes de tráfico, lesiones de guerra) 3. Quemaduras graves 4. Insuficiencia multisistémica 5. Sepsis 6. Nutrición parenteral y 7. Puerperio.

La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el árbol biliar que sucede en alrededor del 10% de los pacientes con colelitiasis. El US tiene una exactitud del 60 al 70% para detectar cálculos en el colédoco.  Si bien el US es muy sensible para la detección de litos biliares, la capacidad para predecir colecistitis aguda en pacientes con síntomas clínicos aparece limitada. El juicio clínico es más importante que los hallazgos por US. En el estudio de las vías biliares, el US tiene en el caso de obstrucción de la vía biliar un 16-20% de certeza diagnóstica en determinar la causa y el nivel de la obstrucción en el colédoco distal y del 60% en determinar la causa y nivel de la obstrucción en general. La ictericia obstructiva puede ser el resultado de litiasis, neoplasias y de estenosis benignas de la vía biliar y sin lugar a dudas la visualización directa del árbol biliar a través de la CPRE siempre ofrecerá una mayor capacidad diagnóstica no exenta de complicaciones que oscilan del 3-5%. El papel que los métodos de imagen considerados en desuso como la colangiografía IV tanto para su abordaje anatómico y planeo quirúrgico pasando por la colangioTC que con medio de contraste IV de excreción biliar permiten evaluar a la vía biliar.

El factor determinante habitual (80-90%) de la colecistitis aguda es la litiasis biliar con impactación del cálculo en el cístico. Esta inflamación aguda puede ser el primer síntoma, aunque el 75% de los enfermos refieren episodios previos de cólico biliar. En la exploración por US el cálculo se visualiza como una estructura muy ecogénica, rodeada de líquido (bilis) con una sombra acústica posterior y que se desplaza con los cambios de posición del paciente. Cuando el cálculo se moviliza hacia el cístico obstruyéndolo, la vesícula aumenta de tamaño, condicionando el hidrops vesicular. Los falsos negativos se deben a cálculos de tamaño que fluctúan entre los 2 mm o los situados en el cístico, mientras que los falsos positivos corresponden a lesiones de la pared (pólipos o placas de colesterolosis), imágenes de bilis espesa o al gas duodenal. La tasa de errores en el diagnóstico de la litiasis vesicular se calcula cercana al 3%. En caso de duda diagnóstica es conveniente repetir la exploración pasada veinticuatro horas, con el paciente en ayunas. El signo más constante en la colecistitis aguda (aparece en el 60-80% de los pacientes) es el dolor que en la zona supravesicular se desencadena con la presión superficial del transductor (signo de «Murphy ultrasonográfico»). Otro hallazgo es el engrosamiento de la pared con imagen de doble contorno Cuando la colecistitis aguda es purulenta, desaparece la característica homogeneidad de la bilis (normalmente anecogénica), apareciendo con una ecogenicidad sólida o sólida-líquida. La perforación de la pared de la vesícula puede originar abscesos pericolecísticos, que se visualizan como bandas hipoecogénicas entre el parénquima hepático y la pared vesicular.

Dimensiones de la vesícula biliar. Acorde a la literatura médica se señala que la vesícula biliar de tamaño normal mide de 7-11 cm de longitud y de 1.5-4 cm de diámetro. En nuestra experiencia la vesícula biliar con un ayuno superior a las 6 horas debe alcanzar una dimensión máxima de 7 cm y ello considerando la talla y la complexión del paciente.

Ante toda vesícula biliar de dimensiones mayores a los 7 cm debe considerarse la posibilidad de una sobredistensión vesicular que puede representar y orientar hacia un proceso inflamatorio u obstructivo de la vesícula y/o de la vía biliar. El hidrops vesicular es una complicación de la obstrucción del cístico por un cálculo. Se define como una vesícula con un diámetro transversal mayor de 4 cm y/o una longitud superior a los 8 cm. El Signo de Murphy es el dolor durante la inspiración profunda cuando el explorador palpa el cuadrante superior derecho; el dolor hace que el paciente detenga la respiración a la mitad de la fase inspiratoria. El signo de Murphy ultrasonográfico es el signo más específico de colecistitis aguda, pues corresponde al punto máximo de dolor situado directamente sobre la vesícula. El engrosamiento de la pared vesicular con un espesor de > 3 mm en una vesícula biliar distendida es anormal y debe buscarse una causa. La anormalidad del espesor de la pared, junto con el signo de Murphy ultrasonográfico y la presencia de cálculos biliares en el US tienen un valor predictivo de > 90% para colecistitis aguda, que es la causa más común del engrosamiento patológico de la pared. En la práctica actual se concluye el que la utilización de múltiples estudios de imagen, en forma simultánea, en el mismo paciente resulta en un elevado número de procedimientos inapropiados y de resultados negativos. En la evaluación del síndrome doloroso abdominal, si se realiza un segundo método de imagen, éste será de utilidad si es por indicación y/o recomendación del radiólogo. Hoy por hoy el US continúa siendo el método de imagen ideal para la evaluación de la patología vesicular y de la vía biliar; es el método de oro para el diagnóstico de todas las enfermedades biliares. La TC permite evaluar en su totalidad al árbol biliar así como al páncreas. La patología litiásica biliar continúa siendo muy común en nuestro país y es indispensable precisar cuál es la metodología de abordaje por imagen más adecuada para brindar con ello una atención de calidad.

Comentario:

Como se demuestra en este artículo el estudio de elección para la patología biliar aguda hoy en día es el ultrasonido con alta especificidad en la correlación clínica diagnóstica por lo que su práctica y conocimiento para el médico es útil y algunas veces indispensable para el manejo adecuado, me gustó mucho este artículo porque incluye todas las complicaciones posibles de la vía biliar y sus características de la vesícula biliar normal y con sus diferentes patologías que se pueden encontrar por ultrasonido, lo encuentro muy didáctico y práctico para nuestro aprendizaje.

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