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Absceso Hepático Amibiano complicado con rotura intra abdominal y torácica

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La Organización Mundial de la Salud estima que la amebiasis intestinal causada por Entamoeba histolytica provoca más de 500 millones de infecciones y ocurren cerca de 100,000 muertes por año por complicaciones de la amebiasis a nivel mundial. La mayoría de las infecciones son asintomáticas (90%), el 10% restante manifiestan la enfermedad en sus formas intraintestinal o extraintestinal. Existen dos especies de Entamoeba que infectan al humano. La Entamoeba dispar, es la especie no patógena de mayor prevalencia, se asocia con un estado de portador asintomático. La Entamoeba histolytica la especie patógena, puede ser invasiva y causar enfermedad sintomática. La amebiasis hepática es una manifestación grave de infección diseminada, ocurre en menos del 1% de los individuos infectados. El absceso hepático amebiano puede complicarse con rotura hacia el peritoneo o el tórax o a través de la piel. El pulmón es el segundo sitio más común de afección extraintestinal después del hígado. Generalmente se afecta el lóbulo inferior, pero puede afectarse cualquier lóbulo.

Se reporta el siguiente caso clínico:

Niña de dos años sin antecedentes de importancia y previamente sana. Sin antecedente de cuadro diarreico o disentérico previo. Inicia cinco semanas previas a su ingreso al Instituto Nacional de Pediatría (INP) con fiebre de 39ºC con dos picos diarios, dolor abdominal, irritabilidad, hiporexia, y pérdida de 3 kg. Quince días antes de su atención se agrega distensión y resistencia abdominal, edad aparente menor a la cronológica, peso y talla por debajo de la percentila 5, irritable, palidez de mucosas y tegumentos ++, fondo de ojo normal, orofaringe sin alteraciones, cuello con tiroides normal, murmullo vesicular normal, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, abdomen distendido con resistencia voluntaria, con hígado a 14 cm por percusión total y borde inferior de 8 cm por abajo del borde costal derecho, de consistencia dura, con hepatalgia, ruidos intestinales normales, no esplenomegalia, extremidades hipotróficas, con fuerza, tono y reflejos normales, genitales fenotípicamente femeninos normales, resto sin agregados. Se piensa en tumoración sólida intraabdominal. El ultrasonido abdominal muestra una lesión quística de 10 x 7.8 x 9.1 cm. A los cuatro días de estancia se agrega polipnea, dificultad respiratoria progresiva que lleva a insuficiencia respiratoria que amerita asistencia ventilatoria. En la radiografía de tórax se observa opacidad del hemitórax derecho y en la tomografía toracoabdominal se demuestra derrame pleural de todo el hemitórax derecho, con una colección en el espacio hepatorenal de 8.5 x 7.6 x 6.2 cm y deshilachamiento de los contornos del riñón derecho. Requiere colocación de sonda pleural que drena líquido “achocolatado”, positivo para trofozoitos de Entamoeba histolytica; en plasma se detecta hemaglutinación positiva para este parasito con títulos de 1:4096 (valor negativo <1:128) con esto se establece diagnóstico de Absceso hepático amebiano con ruptura intrabdominal y pleural. Los coproparasitoscópicos fueron negativos para Entamoeba histolytica. Recibió tratamiento con dicloxacilina, ceftriaxona, metronidazol, se realizó toracotomía posterolateral derecha y colocación de catéter de Dawson-Müller para drenar absceso residual del espacio hepatorenal de 5 x 6 x 2 cm. Su evolución fue satisfactoria.

La amebiasis hepática es una manifestación grave de infección diseminada, ocurre en menos del 1% de los individuos infectados. En los niños, se manifiesta con fiebre, dolor y distensión abdominal, hepatomegalia y hepatalgia. El absceso hepático amebiano comúnmente se localiza en el lóbulo hepático derecho cerca del diafragma y generalmente es único. Aunque estudios recientes con tomografía computada muestran un aumento de la tasa de abscesos múltiples y de afectación del lóbulo izquierdo. El absceso hepático amebiano (AHA) puede complicarse con ruptura hacia el peritoneo, tórax o a través de la piel. Los niños desarrollan en raras ocasiones amebiasis torácica: cuando esta ocurre afecta por igual ambos géneros. El pulmón es el segundo sitio más común de afección extraintestinal después del hígado, generalmente se afecta el lóbulo inferior, pero puede afectarse cualquier lóbulo. La peritonitis ocurre en 2-7% de los abscesos hepáticos amibianos y se manifiesta por peritonitis aguda después de la perforación súbita del absceso, como peritonitis subaguda localizada o peritonitis crónica. La mortalidad total informada por absceso hepático amebiano varía del 20 al 75%. El diagnóstico de absceso hepático amebiano se realiza con los datos clínicos, imagen hepática y pruebas serológicas. El examen físico puede revelar hepatomegalia y hepatalgia, matidez a la percusión y disminución o ausencia del ruido respiratorio, Puede escucharse frote pleural o crepitación.

Este caso se complicó con afección peritoneal, pleural y un absceso residual hepatorenal, que curó con tratamiento médico y quirúrgico. La amebiasis invasiva del intestino, hígado u otros órganos requiere el uso de nitroimidazoles. El metronidazol, un amebicida tisular, es el más utilizado.

Se debe realizar punción dirigida por ultrasonido en las siguientes circunstancias: si el paciente muestra una mala respuesta clínica a la administración de amebicidas luego de 72 horas de tratamiento, cercanía con la vena cava inferior, pericardio y peritoneo o serología negativa para E. histolytica. Otras indicaciones son sospecha de otra etiología, si la ruptura del absceso es inminente o en caso de lesiones grandes o de abscesos localizados en lóbulo izquierdo. De igual forma el médico debe analizar las contraindicaciones de la posible punción como: ascitis, diátesis hemorrágica o inexperiencia del operador.

Es frecuente que las complicaciones del absceso hepático amibiano se menosprecien o que su diagnóstico sea incorrecto. Debido a que las formas extraintestinales son poco frecuentes, es común que no se piense en esta enfermedad particularmente en niños que viven en países desarrollados. Por lo anterior es importante alertar a los médicos que el absceso hepático amibiano es parte del diagnóstico diferencial de un paciente con fiebre de larga evolución y hepatomegalia. Que la amebiasis intestinal continua siendo un problema de salud pública en países en vías de desarrollo y que en menos del 1% puede ocurrir afección extraintestinal, situación que puede poner en grave riesgo la vida de un niño. Se puede controlar la amebiasis mediante medidas sanitarias y evitando el contacto fecal oral. No se dispone de profilaxis ni de vacuna contra la amebiasis.

Comentario:

La amebiasis intestinal continúa siendo un problema de salud pública en nuestro país sobre todo en regiones marginadas donde no se cuentan con las condiciones de sanidad necesarias por lo que es indispensable realizar un adecuado diagnóstico valiéndonos de todas las herramientas con las que se puedan contar para dar un manejo y prevenir las complicaciones de dicha enfermedad, considero muy interesante este artículo ya que detalla con el caso clínico las manifestaciones de las complicaciones que se pueden evitar por medio de diferentes pruebas clínicas y de imagen brindando el diagnóstico completo sin embargo lo más importante es tener la sospecha clínica para poder realizar un diagnóstico adecuado, dar un manejo oportuno y prevenir las complicaciones que se tuvieron en este caso.

 

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