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ABSCESO HEPÁTICO: CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

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Absceso Hepático (AH) es una colección de pus rodeado de capsula fibrosa que, según su etiología, se pueden dividir en dos grupos: piógenos y amebianos.

Su incidencia es más elevada en hombres, con un predominio de 30 a 60 ano3. Tras la introducción de la intervención percutánea guiada por ultrasonografía o tomografía la mortalidad se ha reducido de alrededor del 50 %, hasta un 10 – 26%.

Realizamos un estudio descriptivo-retrospectivo basado en la revisión de las historias clínicas de pacientes dados de alta con diagnóstico de AH en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre Enero 2003 y Diciembre 2007, Se definieron como criterios de inclusión: paciente hospitalizado con manifestaciones clínicas compatibles, diagnostico

Confirmado por ecografía, tomografía o hallazgo intraoperatorio de AH.

Se registraron 106 historias clínicas con diagnóstico de AH, de las cuales 46 se incluyeron al estudio. De estos pacientes, la edad promedio fue de 47.anos El cuadro clínico se caracterizó principalmente por fiebre, que fue la molestia referida por el 95.65% de pacientes, seguidos por dolor abdominal en cuadrante superior derecho y pérdida de apetito encontramos una alta frecuencia de hipoalbuminemia, incremento de fosfatasa alcalina, leucocitosis y anemia. Radiografía de torax, cuyo hallazgo más frecuente fue el

Derrame pleural derecho (44% de las radiografías), seguido de derrame pleural izquierdo (21% de las radiografías) y atelectasia (14% de las radiografías).

En 45 pacientes (97.82%) el diagnostico de absceso hepático se hizo en base a hallazgos ecográficos y en el paciente restante se realizó mediante tomografía axial computarizada

Contrastada; tenían un diámetro promedio de 70mm, y 32 abscesos (69.56%) presentaban un diámetro mayor de 5cm.

Dos tercios de los pacientes (73%) presentaban AH único, 12 pacientes múltiples y en un paciente no se lograba identificar los límites de la lesión. El 77% de los AH se ubicó en el lóbulo derecho (35 pacientes), seguido por el lóbulo izquierdo (16%) y en 3 pacientes se presentó en ambos lóbulos. El número de segmentos comprometidos fue: uno (19 pacientes, 47%), dos (17 pacientes, 41%) o tres (5 pacientes, 12%).17 pacientes (36.96%) ingresaron a cirugía abierta, 7 pacientes (15.22%) fueron manejados con drenaje más colocación de catéter percutáneo y en solo 10.87% (5 pacientes) se realizó aspiración más drenaje directo sin colocación de catéter como parte del tratamiento.

La etiología varía sustancialmente según el desarrollo del país de origen, ya que en el Reino 94.2% eran piógenos, siendo más frecuente este tipo de AH en mayores de 60 anos

y con presentación de imágenes multiples16; mientras que en un país en vías de desarrollo el 82% fueron de etiología amebiana1, estableciéndose que los pacientes con AH amebiano son mas jóvenes, con abscesos poco resistentes, solitarios y ubicados en el lóbulo derecho, en tanto que la edad mayor de 50 años, hallazgos pulmonares y serología amebiana menor a 1:256 UI fue predictiva de infección piogena1. La diferenciación es útil, en tanto el AH amebiano no requiere de aspiración para realizar la identificación etiológica y, en muchos casos, puede manejarse sin necesidad de aspiracion o drenaje8. Las entero bacterias, especialmente Escherichia coli y Klebsiella spp son la etiología más habitual entre los abscesos piógenos, también es frecuente aislar Streptococcus spp.

(enterococo, estreptococos anaerobios como Peptococcus spp. y Peptostreptococcus spp., y estreptococos microaerofilicos) siendo entre estos S. milleri la especie más frecuente3.

No hay diferencias marcadas en la clínica de los abscesos amebianos y piógenos, ya que en ambas más del 90% de pacientes experimentan pérdida de peso, fiebre, dolor abdominal, diaforesis nocturna, escalofríos y malestar general9, además pueden presentar vómito, cefalea, mialgias, prurito, diarrea, en casos más graves confusión, y shock4,5. Al examen clínico se puede encontrar ictericia y dolor en cuadrante superior derecho que se agrava a la percusión.

Otros pacientes cursan solo con fiebre, por lo cual, el diagnostico de absceso hepático amebiano siempre debe contemplarse ante la presencia de fiebre de origen desconocido.

En los AH se puede encontrar leucocitosis asociado a anemia y velocidad de sedimentación incrementada. Dentro del perfil hepático la fosfatasa alcalina, bilirrubinas y transaminasas se encuentran usualmente aumentadas y se evidencia presencia de hipoalbuminemia.

La radiografía simple de abdomen puede mostrar hepatomegalia con niveles hidroaereos en la cavidad del absceso.

La radiología de torax es a menudo patológica, sobre todo en los abscesos su diafragmáticos, y las alteraciones más frecuentes son las atelectasias y el derrame pleural1,3.

La ecografía abdominal tiene una sensibilidad de 85 % – 95 %, y es el método diagnóstico de elección debido a que no es invasivo y tiene bajo costo, además puede ser usado para

Guiar la aspiración y cultivo del absceso1. La tomografía axial computarizada tiene una mayor sensibilidad, 95 % – 100% y es útil para identificar además otras patologías intrabdominales Mas del 80% de los abscesos hepáticos se localizan en el lóbulo derecho, con una fuerte preferencia por los segmentos 6-817, por efecto del flujo sanguineo mesentérico de la vena Porta (18) , el 60%-70% de los AH son únicos y un 30% a 40% multiples2, lo que coincide con nuestros hallazgos, se ha descrito que los AH piógenos de origen portal y hematógenos suelen ser únicos, mientras que los de vía biliar suelen ser multiples1,2,14.

El manejo del AH amebiano se basa en el uso de metronidazol durante 5 a 10 días, o tinidazol1. La aspiración quirúrgica debe llevarse a cabo, como terapia combinada con

la antibioticoterapia, en las siguientes situaciones:

1) Alto riesgo de ruptura, por una cavidad de más de 5 centímetros,

2) Absceso del lóbulo izquierdo, por su riesgo de desembocadura al espacio pericárdico,

3) Falla al tratamiento después de 7 dias1.

El manejo debe incluir el drenaje del absceso, las técnicas de drenaje incluyen drenaje percutáneo guiado por ecografía o tomografía, drenaje quirúrgico o drenaje por colangiopancreatografia retrograda (CPRE), en caso de abscesos menores de 5 cm de diámetro es posible realizar drenaje con catéter o simplemente por aspiración con aguja, si el tamaño es mayo de 5cm es preferible la colocaron de un catéter de drenaje, el AH en nuestro hospital es una patología aguda o subaguda, que se presenta en pacientes de

Mediana edad, sin preferencia de género, cuya sintomatología principal es fiebre y dolor en hipocondrio derecho, con la colelitiasis como principal antecedente patológico.

COMENTARIO

 

El absceso hepático  es una entidad que provoca una colección de pus, puede ser de dos tipos de etiología piógena y amebiano. En el estudio fue   más frecuente en hombres cuya  edad promedio fue de 47 años. El cuadro clínico se caracterizó principalmente por fiebre, que fue la molestia referida por el 95.65% de pacientes, seguidos por dolor abdominal en cuadrante superior derecho y pérdida de apetito encontramos una alta frecuencia de hipoalbuminemia, incremento de fosfatasa alcalina, leucocitosis y anemia.

El diagnóstico fue principalmente ecográfico en la mayoría de los casos fue absceso único ubicado en el lóbulo derecho con un diámetro promedio mayor de 5 cm, el tratamiento es a base de antibiótico terapia con ayuda en algunos casos de drenaje percutáneo.

La ecografía en el absceso hepático además de ser el método diagnóstico más confiable y sensible nos ayuda a diferenciar si es único o múltiple en el cual nos orienta para la determinación de la etiología.

 

 

 

 

 

 

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