Abscesos renales y peri-renales: análisis de 44 casos
Los abscesos renales y perirrenales son infecciones que comprometen a riñón y/o el espacio perinefrítico. Son infrecuentes, letales mortalidad del 50%. No existe clínica característica y se debe sospechar frente a síntomas de infección urinaria que no corresponden a tratamiento adecuado. En pacientes diabéticos y ancianos el diagnóstico se retrasa aumentando el riesgo de mala evolución , el diagnóstico definitivo se realiza mediante imágenes , estos cuadros son más frecuentes en mujeres predominando bacterias gramnegativas y deben a complicación de infecciones urinarias asociadas a urolitiasis. Otros factores incluyen diabetes, obstrucción ureteral, reflujo vesico ureteral. Drogas endovenosas e inmunosupresión. La cirugía y el uso de antimicrobianos son los pilares del tratamiento. El objetivo de este trabajo es describir la experiencia clínica y terapéutica sobre esta patología acumulada durante 11 años.
Pacientes y métodos
Servicios clínicos del hospital clínico de la Universidad de Chile entre los años 1996 y 2006, se obtuvo días de estadía, tratamiento realizado , médico , drenaje percutáneo nefrostomía, se realizó seguimiento hasta un año desde la fecha de alta con el fin de registrar los casos de recidiva.
En relación a las complicaciones, se agrupó en 5 categorías: disfunción renal, disfunción hepática, shock séptico, nefrectomía y muerte. Se utilizaron pruebas paramétricas o no paramétricas con un nivel de significación p <0,05
Resultados
Se identificaron 44 casos la edad promedio de los pacientes 49,9 años (rango 6-81) y solo 2 tenían menos de 15 años , la mayoría mujeres ( 77,3%) en los factores de riesgo, uso de antimicrobianos en el ultimo mes (40,9%) diabetes mellitus ( 38,6%) litiasis urinaria (36,4%) infección urinaria previa ( 11,4%) antecedente de alguna cirugía o procedimiento urológico últimos 3 meses (9,2%)
Características clínicas y laboratorio
Los síntomas al ingreso fueron: dolor lumbar (81,8%) fiebre (70,5%) síntomas urinarios ( 34,1%) más del 75 % presentó leucocitosis y PCR y más de la mitad ingresa´ con elevación de ceatinina .
El 72,1% urocultivo positivo para E, coli 40% Klebsiella pneumoneae, Enterobacter sp, Proteus vulgaris y enterococcus sp, 10%
El informe de cultivo del absceso en 9 casos con agentes de E, coli y K, pneumoniae , en 3 de estos casos hubo concordancia con el urocultivo y agente indicado en el absceso asociados a E, coli en 2 pacientes asociados a enterococus sp, el tercer paciente con positivo a Entercoccus sp, en un paciente se identificó S, aureus en el absceso asociado a un cálculo coraliforme. En tres pacientes se identificó abscesos con cultivos polimicobianos dos de ellos con enterococcus y uno con E, coli asociada a fusobacterium , en este caso la paciente presentó sepsis de foco abdominal por diverticulitis un mecanismo de contiguedad . la resistencia para los antimicrobianos destaca la resistencia a quinolonas, ampicilina sufas , aminoglucósidos e incluso nitrofurantoínas y Cefalosporinas de tercera generación , la principal ubicación correspondió a los abscesos renales (43.2%) y en segundo lugar a la pionefrosis ( 25%) la tercera modalidad a abscesos a abscesos perirrenales18,2%
El tratamiento en base a la ubicación del absceso según tres condiciones : solo un antimicrobiano, técnicas mínimamente invasoras o cirugía , la principal estrategia , uso de técnicas mínimamente invasoras o cirugía. La principal estrategia uso de técnicas mínimamente invasoras , aseo quirúrgico , nefrectomía , 9 de los pacientes fue sometido a tratamiento correspondiente a Cefalosporinas de tercera generación y quinolonas . 33.75% recibió tratamiento combinado, 11,25% monoterapia.
Del total de abscesos renales peri-renales la mayor parte fue manejado con terapia antimicrobiana aislada o procedimientos mínimamente invasores drenaje percutáneo o nefrostomía 68,4% y 62,5% , el aseo quirúrgico y la nefrectomía utilizados en 1/3 de los casos . se reportaron 2 fallecimientos debidos a la falla multiorgánica secundaria a shock séptico .
La edad mayor a 60 años, diabetes , litiasis renal, uso previo de antimicrobianos no se asoció al desarrollo de la disfunción hepática o renal , el tipo de tratamiento no influyó en el desarrollo de estas complicaciones, los pacientes seleccionados para nefrostomía tuvieron menor riesgo de entrar a la UCI , tuvieron un promedio de 29 días de estadía , los pacientes ingresados a cuidados intermedios con un promedio de estadía de 16,3 días y los internados en sala general 11,2 días . se estudió la recidiva hasta un año post alta de 32 pacientes se reportó recidiva en 6 casos , dos de ellos el primer mes fue observada en pacientes con técnicas mínimamente invasoras o quirúrgicas.
Discusión
El diagnóstico de un absceso renal y peri-renal se hace dificultoso dada su vaga sintomatología principalmente con fiebre, escalofríos y dolor lumbar el examen físico no refleja la gravedad de la infección es importante la confirmación mediante imágenes siendo la TAC de elección .
Un tratamiento efectivo incluye el uso de antimicrobianos orales y endovenosos , los factores asociados con pobre respuesta al tratamiento antmicrobiano son: abscesos de gran tamaño, uropatía obstructiva , reflujo vésico ureteral grave , diabetes mellitus , edad avanzada e infecciones por microorganismos , el drenaje quirúrgico se debe considerar cuando no existe una mejoría clínica los tres primeros días de tratamiento, en el caso de uropatía obstructiva se debe descomprimir la vía urinaria , la nefrectomía se reserva para los casos en que existe un daño extenso y en pacientes en quienes la sobrevida depende de un manejo quirúrgico agresivo.
Baeza y cols. en 1988 incluyó 55 casos de abscesos perirrenales con predominio en sexo femenino en la cuarta y sexta década de a vida. Los síntomas predominantes fueron dolor, fiebre, y compromiso del estado general como patologías asociadas, litiasis renal 45 % y diabetes mellitus 21,8% prieto y cols. en 1985 describieron predominio en mujeres mayores de 50 años , siendo el dolor y masa palpable y fiebre los principales síntomas.
Los principales agentes aislados E, coli , Klebsiella sp, Proteus sp, y S, aureus como tratamiento, la mayor parte fueron lumbotomía y drenaje quirúrgico. Los microorganismos se diseminan de forma ascendente , las complicaciones con letalidad de 4,5% la disfunción renal el shock séptico y la necesidad de nefrectomía en 20% , la resistencia de los agentes identificados en esta serie es mayor en porcentaje a lo descrito en pacientes ambulatorios en chile, destacando la alta resistencia a ciprofloxacina 40% . el cultivo del absceso demuestra patología polimicrobiana no reconocible.
La asociación entre nefrostomía y un menor riesgo de ingreso a unidad de cuidados intensivos no indica una mayor ventaja del procedimiento sino una selección de pacientes menos graves .
Resumen:
Los abscesos renales son infrecuentes pero letales, objetivo: reconocer sus características clínicas, diagnóstico y evolución. Metodología: trabajo descriptivo-retrospectivo. Resultados : 44 pacientes con promedio de edad de 49,9 años asociados algunos a diabetes mellitus 38,6%, litiasis urinaria (36,4%) infección urinaria previa (11,4%) los microorganismos mas frecuentes fueron Enterobacteriaceae ( 44,4%) y 33,3% de los cultivos fueron polimicrobianos , Staphilococcus aureus , se identificó infrecuentemente. La estrategia terapéutica fue uso de técnicas mínimamente invasoras drenaje percutáneo o nefrostomía 50% y luego quirúrgicas (nefrectomía o aseos quirúrgicos 30% solo 25% tratado exclusivamente con antibióticos. Los procedimientos mínimamente invasores se usaron después de 2001 , la letalidad fue de 4,5% la nefrectomía se aplico en 9 casos.
Conclusiones: los abscesos renales son causa de morbilidad mayor aunque de baja letalidad. Su estrategia terapéutica ha ido cambiando en los últimos años a favor de procedimientos mínimamente invasores como los drenajes pecutáneos y/o endoscópicos.
Comentario:
Los abscesos renales y perirrenales son una patología poco frecuente pero cuando existe riesgo de procesos infecciosos debemos investigar intencionalmente la presencia de estos ya que por su etiología infecciosa puede haber diseminación sistémica y riego de sepsis o tratamientos radicales como nefrectomía empeorando las condiciones de vida de los pacientes. Una vez detectado este y antes de llegar a mayores consecuencias debe indicarse un tratamiento antimicrobiano efectivo de acuerdo a cultivo obtenido de drenaje cuando sea posible o inicio de tratamiento empírico.
Artículo escrito por la Dra. Patricia Aguilera
