Anatomía ultrasonográfica del seno normal
Quistes atípicos. Son aquellos que básicamente no cumplen con todos los criterios de los quistes simples. Usualmente tienen ecos internos, paredes un poco gruesas en forma sectorial o difusa, que pueden ser irregulares, septos in- ternos y/o masas intramurales. En general, los quistes atípicos se pueden clasificar en complicados o complejos, dependiendo de ciertas características ultrasonográficas y clasificar en BI-RADS 3 o 4. Actualmente no hay un consenso claro con el manejo de los quistes atípicos.
Quistes complicados: Son aquellos quistes con ecos internos y niveles, los cuales pueden corresponder a contenido proteináceo, células epiteliales y células apocrinas, entre otras. Los ecos internos pueden movilizarse y estos quistes deben presentar refuerzo acústico posterior. También pueden presentar septos, los que deben ser delgados (0,5 mm).
En un estudio realizado por Venta (308 quistes), se demostró que la tasa de malignidad era de aproximadamente 0,3% para los quistes complicados. Otros estudios realiza- dos por Kolb (132 quistes), Buchwerger14 (127 quistes) y Berg15 (38 quistes) no identificaron lesiones malignas entre todos los quistes complicados. Al considerar realizar los estudios publicados a nuestro alcance,12, 13, 15 prácticamente todos los quistes complicados (605 con tasa de malignidad 0,2%) pueden ser clasificados como BI-RADS 2, aunque la tasa de hallazgos malignos de las lesiones benignas es del 0%. Sin embargo, se ha recomendado tener prudencia. Por consiguiente es mejor clasificarlas como lesiones probablemente benignas BI-RADS 3, con seguimiento adecuado a los seis meses.
Los quistes complicados generalmente se acompañan de quistes simples. Si son múltiples quistes complicados bilaterales asociados a quistes simples, algunos autores han sugerido que podrían clasificarse como lesión BI-RADS 2, sin embargo no hay validación científica al respecto. Con respecto al manejo de estos quistes, a menos que sean muy sintomáticos, lo que indicaría la aspiración, se ha aconsejado su seguimiento en un período de seis meses, lo que evita a la paciente ansiedad por procedimientos más invasivos, justificado en una baja tasa de malignidad.16 Con los nuevos transductores que no solo emiten ondas de US en dirección vertical sino también en dirección oblicua, muchos de los ecos y artefactos de reverberación son disminuidos, aumentando la sensibilidad para un mejor diagnóstico.
Microquistes agrupados: Indica la presencia de múltiples pequeños quistes agrupados con septos delgados (0,5 mm) y generalmente son debido a metaplasia apocrina y cambios fibroquísticos. Se deben considerar como lesiones probablemente benignas BI-RADS 3. Se han realizado varios estudios con relación a los microquistes agrupados los cuales no demostraron malignidad. Sin embargo si se identifica una masa asociada a esta agrupación de microquistes, se debe realizar biopsia.
Quistes complejos: Son aquellos que presentan paredes y septos gruesos (>0.5 mm), masa intraquística o componentes sólidos y quísticos. Es importante mencionar que los septos gruesos pueden ser secundarios a una infección (absceso; figura 6). Estos abscesos deben ser drenados, realizar tratamiento antibiótico y control ultrasonográfico en 4 a 6 semanas. Si no hay antecedente de infección o trauma no se debe esperar y se sigue con las indicaciones para todos los quistes complejos.
Con relación a los septos o paredes gruesas se encontró en la serie establecida por Berg, un 35% de malignidad, la mayoría por cánceres ductales invasivos. Las masas intraquísticas pueden ser causadas por papilomas, cambios fibroquísticos, galactoceles o cáncer (figura 6). El estudio de Berg demostró 22% de malignidad asociada a esta característica, la mayoría siendo cánceres de tipo papilar.
Cuando el estudio reporta papiloma intraductal es necesario tener precaución puesto que pueden existir zonas focales de malignidad dentro del papiloma, el cual puede no ser detectado con el método de biopsia por aguja trucut. Por lo tanto el manejo de los papilomas deber ser con la escisión quirúrgica, pues algunos reportes indican que cuando las lesiones papilares muestran atipias se encuentra hasta un 30% de malignidad.
Las áreas quísticas en una masa sólida pueden ser causadas por conductos dilatados, acinos o necrosis. Los fibroadenomas pueden tener focos quísticos, sin embargo son muy pocos (3%) los que tienen estas características y sugieren la presencia de tumor filodes. El manejo actual de estos quistes complejos es la biopsia.
Artículo escrito por el Dr Ernesto Gallardo
