Bazo accesorio simulando tumor suprarrenal

El diagnóstico de los así llamados “incidentalomas” suprarrenales, cada vez más frecuente en la práctica clínica, plantea un diagnóstico diferencial importante. Caso clínico: Se presenta el caso clínico de una paciente de 69 años, hipertensa, con el hallazgo de una masa suprarrenal izquierda aparentemente funcionante, operada por vía laparoscópica y que resultó ser un bazo aberrante. Se discute el diagnóstico diferencial entre masa suprarrenal y pseudo tumores adrenales y la embriología y presentación clínica del bazo aberrante.

El diagnóstico cada vez más frecuente de una gran cantidad de lesiones adrenales no funcionantes o sin repercusión clínica evidente, se ha visto facilitado por el rápido desarrollo de técnicas de imágenes, entre las que se cuentan la ultrasonografía, la tomografía computada y la resonancia magnética.

Dentro de los llamados incidentalomas, se encuentra un porcentaje de estructuras extra-adrenales, incluso en algunos casos no patológicos, que pueden representar un desafío en el diagnóstico preoperatorio basado solamente en imágenes.

Paciente de 69 años, sexo femenino, con antecedentes de hipertensión arterial en control adecuado con Nifedipino e Hidroclorotiazida. Por la presencia de dolor abdominal inespecífico se realiza ultrasonografía abdominal, la cual describe una masa suprarrenal izquierda de 7 x 7 x 6 cm. Se solicita Tomografía computada de abdomen y pelvis que muestra una masa suprarrenal izquierda de aspecto heterogéneo, con un tamaño de 9,6 x 7,2x 6,2 cm (Figura 2). Dentro de los estudios funcionales destacan:

Metanefrina urinaria = 111 μg/24 h(52-341 μg/24 h).

Normetanefrina urinaria = 727 μg /24 h(88-44 μg/24 h).

Hidroepiandrosterona sulfato = 384 ng/ml(< 3.600 ng/ml).

Cortisol post-dexametasona = < 1,0 μg/dl(< 1,8 μg/dl).

Aldosterona = 2,35 ng/dl(1-16 ng/dl).

Actividad de renina plasmática = 0,28 ng/ml(1,60 ± 0,83 ng/ml).

De acuerdo a estos hallazgos se considera el diagnóstico de feocromocitoma fenotipo noradrenérgico consecuente con la escasa sintomatología clínica y concordante con el hecho de que los feocromocitomas no hiperfuncionantes tienden a ser de mayor tamaño que los funcionantes. Se discuten las alternativas terapéuticas con la paciente decidiéndose realización de adrenalectomía laparoscópica izquierda.

Se lleva a cabo la cirugía. El estudio histopatológico de la pieza operatoria mostró una masa de 110 gr de peso, con un tamaño de 8,0 x 6,5 cm, compatible con bazo accesorio con hemangioma esplénico.

El descubrimiento incidental de masas adrenales se ha convertido en una situación clínica común, fundamentalmente debido al amplio uso de procedimientos imagenológicos dentro de los que se incluyen la ultrasonografía, la tomografía computada  y la resonancia magnética. Dentro de la caracterización de las lesiones adrenales es fundamental distinguir las funcionantes de las no funcionantes, aquellas que debido a su tamaño presentan el riesgo de ser malignas y los pseudo-tumores adrenales.

Dentro de los pseudo-tumores adrenales más frecuentes se encuentran: lóbulo hepático prominente o tumor hepático, divertículo gástrico o fondo gástrico redundante, colon o duodeno en repleción, cola del páncreas en localización inusual o tumor de la cola del páncreas, tumor exofitico de polo superior renal, grasa suprarrenal abundante, engrosamiento focal de pilar diafragmático adyacente o tumores retroperitoneales localizados en el área dela glándula suprarrenal. Dentro de las alteraciones del bazo que pueden representar pseudo-tumores adrenales se encuentran las lobulaciones esplénicas, el bazo accesorio o errante y la presencia de arterias o venas esplénicas tortuosas o dilatadas secundarias a hipertensión portal.

El bazo comienza su crecimiento en la 5ª semana de vida fetal a partir de una masa de células mesenquimatosas originada en el mesogastrio dorsal, siendo las alteraciones en su desarrollo las responsables de la aparición de hendiduras, lobulaciones, la generación de bazos accesorios y el fenómeno de “Bazo errante” producido por fallas en el desarrollo de los ligamentos gastro-esplénico o la presencia de bazos accesorios puede observarse hasta en un 10% de los individuos, ubicados habitualmente en relación al hilio esplénico o adyacentes a la cola del páncreas. Sin embargo, pueden encontrarse también a lo largo del recorrido de los vasos esplénicos, en los ligamentos gastro-esplénico o  espleno-renal, dentro de la cola del páncreas, dela pared del intestino o del colon, en el omento mayor o el mesenterio, e incluso en la pelvis o en el escroto.

La detección y caracterización de los bazos accesorios es importante debido a 3 problemas. En primer lugar, los bazos accesorios pueden ser sintomáticos, presentando torsión, ruptura espontánea, hemorragia o formación de quistes. En segundo lugar es indispensable detectarlos en el contexto de pacientes con enfermedades hematológicas que requieren esplenectomía y que podrían quedar sub tratados de no resecarse todo el tejido esplénico funcional. Finalmente, los bazos accesorios pueden confundirse con adenopatías linfáticas o tumores de otros órganos abdominales.

El diagnóstico habitual de los bazos accesorios se realiza mediante tomografía computada encontrándose una imagen con márgenes precisos, en general menores de 3 cm y que captan en forma homogénea y con igual densidad que la del bazo principal tanto en las fases con y sin medio de contraste. En el caso que se presenta no se cumplían algunos de estos criterios, ya que por tratarse de un bazo accesorio con un hemangioma, esto habría determinado el crecimiento y la heterogenicidad del tejido distinta a la homogenicidad del bazo principal.