CÁNCER DE MAMA DURANTE EL EMBARAZO
En general, el cáncer afecta una de cada 1.000 mujeres embarazadas y representa una tercera parte de las causas de muerte materna durante la gestación. Específicamente, el cáncer de mama asociado al embarazo es el segundo tumor más frecuente en este periodo e incluye las lesiones mamarias malignas que se presentan durante el periodo de gestación o hasta un año después del parto. Se presenta en uno de cada 3.000 a 10.000 embarazos, con una incidencia global de 3.500 nuevos casos por año. Uno de los problemas del cáncer de mama asociado al embarazo, es el diagnóstico tardío debido a que los síntomas se atribuyen frecuentemente a los cambios fisiológicos de la gestación. Aunque los tratamientos existentes representan riesgos para el bienestar del feto, las metas de tratamiento del cáncer de mama asociado al embarazo son las mismas que en la mujer no embarazada: control local del cáncer y evitar la diseminación a distancia. A pesar de la frecuencia tan alta de cáncer de mama en nuestro país, no hay datos exactos de su incidencia en el periodo de embarazo 8. Además, se espera un incremento en su incidencia debido a la tendencia al aumento en la edad materna para el primer embarazo.
La mayoría de expertos considera que estos tumores han estado presentes, al menos, dos años antes de su detección clínica. Incluso, los tumores diagnosticados hasta un año después del parto probablemente se encontraban durante el periodo de embarazo.
Al igual que en mujeres no gestantes menores de 40 años, la biología tumoral no suele ser favorable; el patrón de receptores de estrógenos, progesterona y HER-2/neu, es comparable con el de mujeres no embarazadas con cáncer de mama. En general, 29 a 42 % de los cánceres de mama asociados al embarazo son positivos para receptores de estrógenos, 27 a 35 %, para receptores de progesterona y, 25 a 58 %, para HER-2/neu.
Debido al diagnóstico tardío, a potenciales efectos hormonales durante la gestación y a posibles factores intrínsecos del embarazo, las mujeres con cáncer de mama asociado al embarazo se presentan con enfermedad más avanzada y tienen mal pronóstico. En algunos estudios recientes se ha encontrado que el embarazo sí podría comportarse como un factor independiente de mal pronóstico en los tumores mamarios, con una ligera disminución en la supervivencia en comparación con controles de edad similar.
Diagnóstico
La principal presentación del cáncer de mama asociado al embarazo es la masa mamaria palpable no dolorosa. Aunque 80 % de las masas durante el embarazo son de origen benigno, cualquier lesión que persista más de dos semanas requiere estudio histopatológico. Las descargas por el pezón y el signo de “rechazo de la leche”, son de presentación infrecuente.
El estudio de elección para el diagnóstico de lesiones mamarias durante el embarazo es la ecografía. Tiene gran sensibilidad en mamas densas y, además, es inocua para el feto. Por el contrario, la mamografía en mujeres gestantes tiene alta tasa de falsos negativos y baja sensibilidad (menor de 70 %). A pesar de esto, continúa siendo una herramienta fundamental en el estudio de este tipo de cáncer para la detección de microcalcificaciones. La exposición del feto a la radiación durante la mamografía (0,004 Gy) está por debajo de los niveles permitidos, por lo cual se acepta su uso (0,01 Gy). La resonancia magnética continúa siendo controversial en el embarazo. Tiene dificultades para discriminar el aumento de la irrigación presente en forma fisiológica durante la gestación, de la inducida por una enfermedad tumoral. No se ha establecido su seguridad debido a potenciales efectos de cavitación en el feto por los campos magnéticos de alta energía y a la asociación del gadolinio con malformaciones fetales en los modelos animales 5,14. Si hay indicación para su práctica debido a sospecha de enfermedad metastásica o contralateral, se recomienda esperar hasta el segundo trimestre. La biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) se ha asociado a falsos positivos y a falsos negativos. Además, las muestras de tejido permiten confirmar el cáncer invasivo y estudiar la biología tumoral, lo cual es útil para dirigir el tratamiento.
Los estudios de extensión deben limitar la exposición del feto a la radiación ionizante. Las anormalidades fetales aparecen con dosis mayores de 0,02 Gy. Sin embargo, la dosis máxima permitida durante el embarazo es de 0,01 Gy. Durante el primer trimestre, la estadificación se debe hacer únicamente con radiografía de tórax y ecografía abdominal.
Tratamiento Un aspecto que se debe considerar es que la terminación de la gestación elimina las consideraciones terapéuticas respecto al riesgo fetal. Podría plantearse cuando el diagnóstico se hace durante las primeras semanas y el retraso en el tratamiento afecta el pronóstico materno. Sin embargo, no hay datos que apoyen la interrupción de la gestación como medida terapéutica y no se han demostrado ventajas en la supervivencia con el aborto.
Cirugía La mayoría de los estudios muestra que el tratamiento quirúrgico es usualmente bien tolerado por la madre y el feto, aun teniendo en cuenta el aumento en el riesgo de bajo peso al nacer debido a parto prematuro y restricción del crecimiento intrauterino.
El riesgo de recurrencia local al retrasar la radioterapia más de seis meses es inaceptable y la cirugía conservadora se reserva para las mujeres con diagnóstico entre el segundo y el tercer trimestre, posponiendo la radioterapia hasta el posparto 6. La mastectomía radical modificada elimina este riesgo y, por esta razón, está indicada como tratamiento inicial para tumores desde estadio I a III en cualquier trimestre de la gestación.
Ganglio centinela Las metástasis linfáticas axilares son frecuentes en las pacientes con cáncer de mama asociado al embarazo, por lo cual algunos autores recomiendan la disección axilar rutinaria. Sin embargo, una pequeña proporción de las pacientes con este tipo de cáncer se presentan en estadios tempranos y podrían beneficiarse de la disección del ganglio centinela. Este procedimiento, de uso rutinario en las mujeres no embarazadas, es todavía controversial durante el embarazo por los potenciales riesgos para el feto.
Radioterapia La radioterapia está contraindicada durante el embarazo y la recomendación es iniciarla en el posparto. La exposición del feto a la radiación ionizante es proporcional a la edad de gestación. En el primer trimestre, la dosis promedio estimada es de 0,036 a 0,038 Gy. Sin embargo, a medida que el feto se aproxima al tórax materno, la radiación recibida alcanza los 2 Gy. Las consecuencias de la radiación incluyen pérdida del embarazo, teratogénesis, retraso mental, disminución del crecimiento intrauterino y carcinogénesis en los primeros años de vida del niño. la quimioterapia debe retrasarse hasta una etapa segura para el feto. Durante el segundo y tercer trimestres, el riesgo de malformaciones asociadas a la quimioterapia está entre 1,3 y 3,8 %.
Las mujeres con diagnóstico durante el primer trimestre, necesitan tener en cuenta el impacto de retrasar la quimioterapia hasta el segundo trimestre o tomar la decisión de interrumpir el embarazo.
En estas pacientes, el tratamiento sería la mastectomía radical modificada durante el primer trimestre, iniciando tratamiento complementario en el segundo trimestre.
Tratamiento hormonal Existen muy pocos casos publicados en humanos y los efectos son diversos; en series aisladas de casos no se han encontrado efectos tóxicos. Además del efecto tóxico potencial del tamoxifeno durante la gestación, es necesario considerar una posible falla del tratamiento, debido a que los altos niveles de estrógenos mantienen los receptores ocupados, bloqueando de esta forma el efecto antagonista del tamoxifeno.
Reporte de caso
Se presenta el caso de una mujer de 32 años que, en la cuarta semana del embarazo, notó una masa dolorosa en el seno derecho. En la ecografía se encontró un nódulo fibromatoso retroareolar (BI-RADS 4), del que se obtuvo una biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) que indicó una mastitis, sin hallazgos de neoplasia maligna. Recibió tratamiento antibiótico con doxiciclina sin mejoría clínica, por lo cual se programó para cuadrantectomía. La paciente no aceptó la intervención por su embarazo. Sin embargo, durante la semana 12 de gestación, consultó a urgencias por aumento del tamaño de la masa, dolor y fiebre
el examen mamario demostró una masa de 5 x 4 cm, dura, mal definida, inmóvil y dolorosa, en la zona retroareolar de la mama derecha, con leve eritema y calor, sin retracción de la piel, ni secreción por el pezón. No se evidenciaban adenopatías axilares y la mama izquierda era normal.
En la valoración de urgencias consideraron como diagnóstico un absceso mamario e iniciaron tratamiento antibiótico con ampicilina-sulbactam durante cinco días. Se practicó una nueva ecografía mamaria (figura 1a) en la que se observó una lesión sólida retroareolar derecha de contornos mal definidos, de 3 x 3 cm, con vascularización en el estudio Doppler, asociada a una adenomegalia axilar ipsilateral y lesiones en la mama izquierda de aspecto benigno (BIRADS 4b).
Se practicó un estudio por punción de la masa y se obtuvieron 6 ml de líquido hemopurulento, el cual se envió para cultivo, y se hizo una biopsia con aguja tru-cut, guiada por ecografía. El resultado histológico fue un carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado, sin invasión linfovascular, con receptores de estrógenos del 10% (débil), 80 % de progesterona, 40 % de expresión de la proteína nuclear Ki-67 y del receptor HER-2 negativo.
Los estudios de extensión en hígado, hueso y pulmón, fueron negativos para enfermedad tumoral metastásica. En la mamografía bilateral con protección abdominal se encontró hiperplasia glandular difusa, por gestación, con mayor densidad retroareolar derecha (BIRADS 6). Debido al hallazgo de una lesión contralateral de comportamiento indefinido, se hizo una resonancia magnética de seno sin gadolinio. Con los estudios realizados, se consideró un tumor en estadio IIIb, T4bN2M0. A pesar del crecimiento rápido de la masa y la aparición de adenopatías axilares palpables en la semana 17, la paciente decidió continuar con el embarazo e iniciar la quimioterapia después de la semana 20, para evitar los efectos sobre el feto.
En el segundo trimestre se inició tratamiento con quimioterapia antineoplásica no posquirúrgica en esquema de tres ciclos, seguida de tres ciclos con paclitaxel, los cuales fueron tolerados por la madre y el feto. En la evaluación tumoral clínica y ecográfica posterior a la quimioterapia, se encontró una lesión mamaria de 7 x 5 x 6 cm con aumento del compromiso axilar.
Debido a la falta de mejoría con la quimioterapia de inducción, se sometió a mastectomía radical modificada derecha y cuadrantectomía de la lesión mamaria izquierda, en la semana 32 (figura 2). Los hallazgos en la cirugía fueron una lesión tumoral de 10 x 8 cm en la glándula mamaria derecha, con un conglomerado ganglionar axilar del mismo lado de 7 x 10 cm. En la mama izquierda se encontró una lesión nodular localizada previamente con arpón.
La histopatología definitiva fue de un carcinoma metaplásico de 5 x 5 cm, de grado III, sin evidencia de compromiso en piel y con márgenes de sección libres.
En la semana 38, la paciente se programó para parto por cesárea, la cual se practicó sin complicaciones. El recién nacido pesó 2.910 g, presentó adaptación normal, puntaje de Apgar de 9/10 a los 5 minutos y de 10/10 a los 10 minutos. La placenta y el líquido amniótico fueron normales.
Posterior al parto, se inició tratamiento complementario con ixabepilona. Hasta el momento de publicación del artículo, la paciente presentaba mejoría clínica adecuada con la quimioterapia. El producto del embarazo, con cuatro meses de vida, no había presentado alteraciones en su desarrollo.
Conclusiones
El caso presentado es una muestra del dilema ético y terapéutico al cual se enfrentan la madre y el equipo médico ante el diagnóstico de una lesión maligna en el embarazo.
Aunque no se ha demostrado beneficio en el pronóstico, la interrupción de la gestación cuando los tumores se presentan en las primeras semanas del embarazo evitaría el retraso del inicio del tratamiento quirúrgico y del tratamiento complementario. Otro aspecto que se debe resaltar es la importancia de sospechar el diagnóstico en las lesiones persistentes. Aunque la mayoría de masas mamarias son benignas, las mujeres embarazadas con masas recurrentes requieren estudio histopatológico para descartar neoplasia maligna, idealmente con aguja de tipo tru-cut.
A pesar de las dificultades que plantean los estudios en el embarazo, se requiere mayor información para definir los efectos, en la mujer y en el producto del embarazo, cuando se presenta una enfermedad maligna durante el periodo de gestación.
