Cáncer de próstata y ecografía transrectal
El cáncer de próstata (CP) es la neoplasia no cutánea más frecuentemente diagnosticada en USA y la segunda causa de muerte por enfermedad oncológica después del cáncer de pulmón. Se estima que en el año 2.005 se diagnosticaran en USA 232.900 nuevos casos y morirán por esta enfermedad 30.350 varones
La ecografía transrectal no tiene la suficiente sensibilidad y especificidad en el diagnóstico, estudio de extensión y diagnostico de las recidivas postprostatectomía radical. Sin embargo el estudio ecográfico de la morfología del ápex prostático puede ser de utilidad para la planificación y ejecución de la disección apical durante la prostatectomía radical.
La primera aplicación de los ultrasonidos a la próstata utilizando la vía transrectal la realizaron Takahasu y Ouchi en 1964, aunque debido a la mala calidad de las imágenes no tuvieron ninguna aplicación clínica. En 1971, fue Watanabe quien obtuvo las primeras imágenes ecográficas transrectales de la próstata con aplicación clínica
Desde entonces la ecografía transrectal (ETR) se ha utilizado ampliamente para el estudio de la glándula prostática y como guía – control en la aplicación de diversos tratamientos
La lesión que con más frecuencia se encuentra en la exploración ecográfica es el nódulo hipoecoico. El nódulo hipoecoico suele ser único, pero también pueden encontrase múltiples nódulos localizados en la zona periférica o diseminados por toda la glándula. En algunos pacientes debido a la extensión del cáncer se observa un área hipoecoica más que un nódulo, que afecta a una parte importante de la zona periférica pudiendo extenderse también a la zona transicional. En ocasiones el tumor afectará a toda la zona periférica produciéndose un fenómeno de inversión de la reflectividad ecogénica entre la zona periférica y la transicional
La incidencia de cáncer de próstata en los nódulos hipoecoicos también es muy variable oscilando entre el 11% y el 69%, estando en función de los hallazgos al tacto rectal y de los niveles de PSA. Cuando al nódulo hipoecoico se le asocia un tacto rectal patológico la incidencia de cáncer es del 36%-76% frente al 4,8%-36% cuando el tacto es normal, si se asocia a una elevación del PSA la incidencia será del 35%-55% frente al 4%-12% cuando el PSA es normal y cuando al nódulo hipoecoico se añade la positividad de los otros dos test la incidencia de cáncer es del 60%-78,5% frente al 2%-5% cuando ambos test son negativos.
A pesar de las expectativas iniciales sobre el papel de la ecografía transrectal en el diagnóstico del cáncer de próstata, la experiencia acumulada en la literatura ha demostrado que la sensibilidad de esta exploración es del 70%-92% con una especificidad del 40%-79% y un valor predictivo positivo del 15%-35%. Esta baja especificidad condiciona su utilidad de forma aislada en el diagnóstico del cáncer de próstata, teniéndose que integrar en el seno de algoritmos diagnósticos con otros test.
DETERMINACIÓN DEL ESTADIO LOCAL EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA.
El conocimiento lo más exacto posible de la extensión en patología tumoral es esencial para indicar el tratamiento más apropiado para cada paciente. Cuando no existen signos de enfermedad diseminada (N0,M0) la invasión de las vesículas seminales es aceptada como un signo de enfermedad de mal pronóstico, mientras que la sospecha de extensión tumoral a la grasa periprostática nos obligaría a reconsiderar la indicación de cirugía radical o a modificar la técnica quirúrgica a emplear.
1 – Determinación de la invasión periprostática.
La cápsula prostática se considera como una expansión del estroma fibromuscular con una composición variable de fibras de músculo liso según el área anatómica evaluada. Esta cápsula es incompleta, está ausente en el ápex prostático y en la base de la próstata, siendo inseparable de la porción glandular. Su espesor oscila entre los 0,5 y los 2 mm. Debido a su ausencia de glándulas, ecográficamente se debería de identificar como una estructura hipoecoica que rodeara de forma parcial la próstata, pero por su pequeño grosor es muy difícil de identificar en la ecografía. Lo que se observa en la ecografía es la diferencia de ecogenicidad existente ente la próstata y el tejido graso que la rodea, lo que se denomina “ecograma capsular” .
2 – Determinación de la invasión de las vesículas seminales.
La invasión de las vesículas seminales en el cáncer de próstata se puede realizar a través de 3 rutas: Tipo I – de forma retrógrada a través de los conductos eyaculadores y el espacio extraprostático invaginado (40%); Tipo II – invasión directa desde la base de la próstata con afectación del tejido periprostático y perivesicular o no (30%); y, Tipo III – focos aislados (micrometástasis) en el seno de las vesículas seminales sin contacto con el tumor primario (30%). En la serie de Villers el 91% de las vesículas invadidas lo fueron según el tipo I. En la de Ohori el 84% lo fueron según el tipo I o II y solo el 16% según el tipo III.
CONCLUSIONES
Actualmente las imágenes obtenidas mediante ecografía transrectal de la próstata no tienen la suficiente sensibilidad y especificidad en el cáncer de próstata para su utilización de forma aislada. En el diagnostico del cáncer de próstata el papel de la ecografía transrectal se limita, sobre todo, a la localización de las zonas que se quieren biopsiar. En el estudio de extensión tumoral el rendimiento es inferior al demostrado por la asociación de otros parámetros como: PSA, tacto rectal y score de Gleason integrados en estudios multivariantes o nomogramas.
COMENTARIO
Mediante este articulo observamos la evolución en la utilización del ultrasonido en el diagnostico de patologías prostáticas y como ha ido avanzando en el tiempo, no obstante se considera un método aun con falsos negativos, a pesar de ello creemos que el estudio y conocimiento de la morfología normal con sus posibles variantes anatómicas y las alteraciones ecográficas que producen las distintas patologías prostáticas es básico para todo Urólogo, sobre todo si realiza biopsias de próstata ecodirigidas
Artículo escrito por la Dra. Claudia N. Paredes Palma
