Cáncer folicular de tiroides y bocio tóxico difuso.
Caso clínico
Hombre de 50 años con antecedentes de carga genética para diabetes mellitus tipo 2, originario y residente de Monterrey, Nuevo León; tabaquismo positivo desde su juventud, llegando a fumar una cajetilla al día; alcoholismo positivo por 30 años, a razón de tres a cinco cervezas cada tercer día; otras toxicomanías negadas; diabetes mellitus tipo 2 de 25 años de evolución, en tratamiento combinado de sulfonilureas y biguanidas; alergia a penicilina. El estudio del padecimiento aquí referido se inició al presentar el paciente tumoración esternal de 6 x 6 cm, de consistencia blanda, no dolorosa, con aumento de temperatura y pulsátil (figura 1). El paciente fue visto por el Servicio de Cirugía, donde se indicó biopsia incisional, con la cual se formuló diagnóstico de metástasis de cáncer folicular de tiroides (figuras 2 y 3); se solicitó valoración endocrinológica.
Al interrogatorio intencionado se refirió pérdida de peso de 10 kg, palpitaciones, no diarrea, no temblor fino distal. A la exploración física se encontró retracción palpebral, discreto edema periorbitario y conjuntiva normal; tiroides palpable, no crecida, de consistencia normal, no dolorosa, desplazable, sin nodulaciones; frecuencia cardiaca de 84 por minuto, no temblor fino distal, piel caliente no húmeda, no edema pretibial. El perfil tiroideo reportó T4L de 4.40 ng/ml, TSH no detectable; y el gammagrama tiroideo, captación de 36 %, con glándula tiroides de forma irregular aumentada de tamaño. Se inició tratamiento con antitiroideos para lograr eutiroidismo bioquímico. El paciente fue sometido a tiroidectomía total. Los hallazgos fueron lóbulo derecho de 5 × 4 × 2 cm, lóbulo izquierdo de 4 × 3 × 1 cm, sin nódulos ni adenopatías; el reporte histopatológico definitivo confirmó el diagnóstico de cáncer folicular de tiroides (figuras 4 y 5). La determinación posquirúrgica de tiroglobulina fue de 350 ng/ml. Como parte del tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides se administró dosis masiva de yodo-131 (100 mci), disminuyendo 75 % la lesión esternal. La tomografía axial computarizada de tórax mostró lesión destructiva del tercio distal del esternón con invasión a tejidos blandos. Se realizó esternototomía total más colocación de malla y rotación de colgajo, así como tumorectomía, encontrando lesiones en pulmón y en todo el esternón sin alteraciones pericárdicas.
Tres meses posteriores al evento quirúrgico, el rastreo se reportó negativo con tiroglobulina de 17 ng/ml. El último rastreo positivo a nivel infraclavicular derecho con nueva administración de yodo-131, pendiente.
Discusión
El síndrome de hipertiroidismo asociado con cáncer de tiroides es una entidad rara, y cuando ocurre está asociado a menudo con cáncer folicular de tiroides.4 En una revisión reciente, Als y colaboradores sugirieron que el paciente típico con carcinoma tiroideo tóxico es por lo general del sexo masculino, mayor de 50 años, con hipertiroidismo sintomático, un gran tumor solitario mayor de 4 cm de diámetro, y arquitectura folicular en el examen histopatológico.5 De los pacientes con cáncer folicular de tiroides, 80 % es visto inicialmente como un nódulo tiroideo solitario.2 En una serie de 448 pacientes con cáncer folicular de tiroides, la tasa de metástasis a distancia fue de 25 %.3 Sin embargo, hay pocos informes relativos a pacientes con presentación inicial de metástasis a distancia por cáncer folicular de tiroides. En una serie de 1,038 pacientes con cáncer folicular de tiroides, Shaha6 indicó una incidencia de 11 % de metástasis a distancia; 4 % de los pacientes tuvo como primera manifestación la metástasis a distancia. La agresividad del cáncer folicular de tiroides varía ampliamente y la enfermedad metastásica es la principal causa de muerte. La incidencia de presentación con enfermedad metastásica a distancia se incrementa en pacientes mayores de 45 años. Ruegemer7 reportó que de 988 pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides, 85 (9 %) tuvieron metástasis a distancia, diagnosticada ya sea el momento de su evaluación inicial o en su seguimiento, y que pulmones (53 %) y huesos (20 %) fueron los primeramente afectados; cerebro, mediastino, piel, hígado y ojo fueron otros sitios involucrados. El cáncer folicular de tiroides ocasiona alta tasa de mortalidad en pacientes mayores de 45 años y en aquellos con tumores con diámetro mayor de 2.5 cm al momento del diagnóstico.8 Varios estudios han demostrado un incremento en la incidencia de nódulo tiroideo y cáncer tiroideo, con tasas que varían de 1 a
9 %, estimaciones divergentes provocadas por la variabilidad en las recomendaciones de manejo.9 En una revisión reciente, Als y colaboradores encontraron carcinomas tiroideos hiperfuncionantes definidos como nódulo caliente al gammagrama o falla de latiroidectomía total para inducir hipotiroidismo, en 19 de 924 (2.1 %) casos de cáncer diferenciado de tiroides; 15 pacientes tenían cáncer folicular de tiroides y cuatro, cáncer papilar de tiroides.5
En un análisis retrospectivos de 425 pacientes hipertiroideos tratados quirúrgicamente, Gabriele y colaboradores10 informaron 241 (56.7 %) correspondientes a bocio multinodular tóxico, 120 (28.31 %) a bocio tóxico uninodular y 64 (15 %) a enfermedad de Graves; de los 425, el cáncer tiroideo fue diagnosticado en siete (1.65 %), encontrando al análisis patológico cinco casos de cáncer papilar y dos de cáncer folicular; cuatro con bocio multinodular y tres con bocio tóxico uninodular; ninguno de los portadores de Graves tuvo cáncer.
Casi todos los carcinomas papilares y foliculares expresan RNAm del receptor de TSH a varios niveles y el cotransportador Na-I a niveles usualmente más bajos que los encontrados en tejido tiroideo normal.11,12 Los receptores de TSH y del cotransportador Na-I en carcinoma papilar y folicular son a menudo funcionales, respondiendo a estimulación de TSH nativa y recombinante por concentrar yodo-131 en células foliculares malignas y liberar tiroglobulina de ellas.13 Nuestro paciente demostró esta respuesta al reducir el tamaño de la lesión esternal con la aplicación del yodo-131 posterior a la tiroidectomía. Existe controversia considerable de si el cáncer tiroideo se comporta más agresivo en la enfermedad de Graves; se considera que la estimulación de TSH de la neoplasia tiroidea promueve el crecimiento tumoral y su función.8 Dado que hay similitud funcional importante entre TSH y TRAb de la enfermedad de Graves, y ambos ocupan receptores en células tiroideas normales que activan adenilatociclasa, uno y otro pueden causar que el tejido tiroideo normal se convierta en tejido hiperplásico e hiperfuncional.14
recuentemente se han documentado mutaciones en los genes, ya sea del receptor de TSH o de la subunidad alfa de la proteína G, en nódulos tiroideos benignos hiperfuncionantes y pocos casos de carcinoma tiroideo pueden albergar mutaciones, lo cual sugiere que éstas pueden desempeñar un papel en el hipertiroidismo y progresión de malignidad.15 De este modo, existe evidencia que apoya que TSH estimula la función de atrapamiento de yodo, la liberación de Tg y el crecimiento de algunos carcinomas tiroideos, conformando la base para el tratamiento supresivo de TSH y la idea de que algunos cánceres tiroideos diferenciados asociados con enfermedad de Graves son más agresivos de lo usual.16 Cincuenta y siete por ciento de los pacientes con metástasis a distancia que concentran radioyodo tienen tasas de sobrevivencia a 10 años, en comparación con 8 % de pacientes con metástasis no concentradoras; la mayoría muere a consecuencia de metástasis pulmonares.17
Conclusiones
La presentación inicial de cáncer folicular de tiroides con una metástasis a tejidos blandos previo al diagnóstico del tumor primario y desarrollo de masas distantes a esternón es inusitada. El cáncer folicular de tiroides metastásico debería estar en mente en el diagnóstico diferencial de masas de tejidos blandos.18 Así como la observación de que en el paciente con cáncer diferenciado de tiroides más bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves), el tratamiento continúa siendo el mismo: tiroidectomía total más radio yodo y seguimiento con dosis supresivas de levotiroxina. En nuestro paciente se demostró, además, que la metástasis folicular a esternón era concentradora de yodo, de ahí la disminución del tamaño de la lesión previa a la dosis de yodo-131.
