El cáncer de mama en mujeres embarazadas
El cáncer de mama en mujeres embarazadas es, al igual que en mujeres no embarazadas, mayoritariamente ductal (80%). En poblaciones de mujeres embarazadas con cáncer de mama, se ha sugerido una mayor agresividad del cáncer, con mayor número de metástasis linfáticas y a distancia que en mujeres no embarazadas. Sin embargo, existen otros estudios que atribuyen estos hallazgos a la demora en el diagnóstico del cáncer, más que a una mayor agresividad intrínseca del tumor. La expresión de receptores de estrógenos en tumores de mujeres embarazadas, tiende a ser mayor que en la población no embarazada. La sobreexpresión del HER2/neu, no ha sido evaluada en mujeres embarazadas, sólo hay descritas pequeñas series de casos de no más de 12 pacientes reclutadas.
La cirugía es el tratamiento primario del cáncer de mama y esto no cambia en las mujeres embarazadas. El riesgo de abortos o partos prematuros en mujeres que se someten a algún tipo de cirugía no obstétrica, expresado en riesgo relativo (RR), va de un 1,5 a 2, y se considera que el riesgo es menor en el segundo trimestre de la gestación. La cirugía mamaria en particular parece ser más segura aún. Se postula que la mastectomía total y disección axilar serían las técnicas estándar para el manejo del cáncer de mama en mujeres embarazadas. La razón para esta recomendación sería la menor necesidad de radioterapia adyuvante y la no claridad de la seguridad del azul patente (clasificado como droga tipo C) en la técnica del linfonodo centinela. Hay publicaciones que sugieren la seguridad de utilizar solo linfocintigrafía con Tc99m doblemente filtrado, lo que daría una dosis de radiación de 500 a 600uCi, pero esto no ha sido evaluado en estudios prospectivos. La posibilidad de hacer cirugía conservadora de la mama y del uso de la técnica del linfonodo centinela dependerá del trimestre de embarazo que se curse, dado que la posibilidad teratogénica, si bien no está demostrada, se considera baja en el 2° y 3° trimestre del embarazo. Durante la cirugía se recomienda para el manejo anestésico, tomar en cuenta la menor capacidad vital pulmonar, la menor actividad de la colinesterasa, la mayor volemia, el vaciamiento gástrico retardado y un gasto cardíaco mayor, así como tener la precaución de colocar un cojín o resalte bajo la cadera derecha, para evitar la compresión de la vena cava inferior. La radioterapia convencional para el cáncer de mama entrega dosis de radiación del orden de los 50 Gy, con un posterior boost de 15 Gy, lo que para el feto se traduce en una irradiación de alrededor 0,04 a 0,15 Gy en el 1° trimestre hasta 2 Gy en el tercer trimestre. Existen publicaciones de casos, en que no ha habido problemas con radioterapia durante el embarazo, siempre y cuando se utilicen bloques de protección adecuados, pero esto dista mucho de ser una recomendación. Por esta razón se sugiere esperar hasta después del parto para iniciar radioterapia adyuvante. En cuanto a la quimioterapia, la que estaría indicada para pacientes con axila positiva o con tumores mayores a 1 cm., se sabe que todas las drogas quimioterapéuticas, son clase D; sin embargo, los casos de teratogénesis inducida por estas drogas han ocurrido en el 1° trimestre. Con posterioridad al primer trimestre los reportes han sido sorprendentemente buenos, con tasas de 1,3% de malformaciones en el tercer trimestre asociado a quimioterapia.
De los quimioterápicos utilizados en cáncer de mama, el metrotrexate está claramente contraindicado dado que los reportes de abortos y malformaciones fetales están relacionados con el uso de ésta droga. El resto de los quimioterápicos se consideran seguros, tomando en cuenta que durante el embarazo existe un mayor volumen circulante, menor albuminemia, mayor función hepatorenal y, dado que todos atraviesan la barrera placentaria, el líquido amniótico se comportaría como un tercer espacio. Todo esto supone un desafío a la hora de dosificar las drogas a entregar. Todas las drogas quimioterapias son excretadas en la leche materna, por lo que se contraindica la lactancia. Por último, la hormonoterapia con tamoxifeno no está recomendada, basado en los reportes de casos, en los que se ha indicado tamoxifeno a mujeres embarazadas, en las cuales la mayoría de sus hijos nacen con malformaciones congénitas. Además, es probable que éste tipo de cáncer de mama, sea REN (-), por lo que la manipulación hormonal no otorgaría beneficio. Es muy importante destacar que la recomendación tradicional de interrumpir el embarazo no encuentra apoyo en los series de casos publicadas. Incluso un estudio encuentra peor pronóstico en los casos en que se ha interrumpido la gestación. En el caso de nuestra paciente, el diagnóstico se retrasó por las razones expuestas en nuestra revisión; se trata de un cáncer de mama localmente avanzado (pT2,pN2a, Mx), etapa IIIa, que recibió el tratamiento más adecuado posible, ceñido a las recomendaciones publicadas hasta el momento, con buenos resultados hasta la actualidad. Sin embargo permanece en observación estrecha, dado el pronóstico de su enfermedad, independientemente de que haya sido diagnosticada durante su embarazo.
Artículo escrito por la Dra. Marisol Lara Castro
