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Cáncer sincrónico: neoplasias ginecológicas concurrentes de cuello, ovario y Dra. Leticia Marcela López Castañeda

La coexistencia de  neoplasias  primarias ó cáncer sincrónico es poco frecuente en el área ginecológica, la coexistencia de tres tumores primarios supone un hallazgo extraordinariamente raro

En el caso que presentamos, destaca unido a lo particular de una triple neoplasia, el hecho de que además uno de los tumores sea un carcinoma tubárico, siendo éste el tumor ginecológico menos frecuente (<1,5%).

Mujer de 39 años remitida a la Unidad de Ginecología Oncológica  para valorar tratamiento, tras el diagnóstico anatomopatológico de adenocarcinoma de cuello uterino, en una muestra de biopsia cervical.
Sin antecedentes familiares o personales de interés. Refería la enmarca a los 11 años, ciclos regulares y dos embarazos previos a término, finalizados mediante cesárea. Sin control ginecológico  en los últimos 9 años. La paciente consulta por irregularidades menstruales de un año de evolución, con hemorragia ininterrumpida durante los tres últimos meses.
A la exploración se observa un cérvix indurado con borramiento del  labio posterior  hasta fondo de saco vaginal, sin infiltrarlo, se observa una erosión roja ligeramente excrecente con sangrado tanto al contacto como espontáneo. No se delimitan anexos y los parámetros aparentemente  libres. Se realiza colposcopia y biopsia con el resultado histológico de lesión altamente sugestiva de adenocarcinoma  pobremente diferenciado. La ecografía transvaginal describe un cérvix hipertrófico con abundante vascularización e índices de resistencia superiores a 0,5 y una formación quística, tabicada, de contenido mixto de unos 8 cm en ovario izquierdo. El TAC abdomino-pélvico era  concordante con la exploración  anterior, calificando la formación anexial como hallazgo compatible con cáncer de ovario. Finalmente, tras obtener resultado negativo en el estudio de extensión, se programa la cirugía.
Se realiza laparotomía objetivándose “pelvis congelada” con anexos adheridos a cara posterior uterina y posible compromiso de parametrios. Se procede a la realización de histerectomía radical  con linfadenectomía pélvica y paraórtica, dejando un drenaje  en cavidad.
El estudio anatomopatológico posterior reveló  los siguientes hallazgos: 1. Adenocarcinoma de cérvix bien diferenciado de tipo mucoso, sin invasión vascular, con afectación del límite cervical de uno de los parametrios y del borde de resección ectocervical en cara vaginal posterior. 2. Adenocarcinoma bien diferenciado intramucoso de trompa. 3. Tumor borderline de ovario, tipo mucoso. Endometrio con inflamación crónica, adenomiosis, endometriosis en serosa uterina y teratoma quístico maduro de ovario. Apéndice sin lesiones
El estudio ganglionar resultó negativo para los ganglios paraórticos (8 ganglios). Se analizaron 8 ganglios pélvicos derechos con metástasis en dos de ellos y 6 ganglios pélvicos izquierdos resultando sólo 2 positivos.
Durante el postoperatorio se trasfunden 2 concentrados de hematíes y pasadas las primeras 24 horas se observa un agravamiento de la paciente. Se confirma perforación intestinal que requiere colostomía de descarga. Días después la paciente presenta un derrame pleural derecho que responde favorablemente al tratamiento habitual, permitiendo el alta hospitalaria en el día 16 postcirugía. Una semana después  se programa el inicio de radioterapia.

En  los últimos años se ha observado un incremento en los casos documentados de cáncer sincrónico representando no más del 6% de los casos.
La asociación más frecuente es cáncer de ovario y endometrio. Los cánceres de cuello, vagina y vulva, donde la presencia del virus del papiloma humano juega un papel importante, arrojan otro posible ejemplo de cáncer sincrónico a pesar de que en muchos de estos casos la detección es tardía, siendo prácticamente imposible diferenciarlos como tumores independientes.
El enfoque cambia radicalmente con el tumor de trompa. La sospecha clínica de neoplasias tubáricas es difícil.
Se ha destacado también respecto al cáncer sincrónico que en la mayoría de las series publicadas las pacientes afectadas son jóvenes o de mediana edad (39 años, en nuestro caso), en cualquier caso premenopáusicas en contra de lo característico para la mayoría de neoplasias ginecológicas aisladas. Igualmente, se habla de mayor porcentaje de nuliparidad y obesidad lo que no se presenta en este caso.
En los casos de metastásis, parece que los procesos sincrónicos, presentan mejor pronóstico con tasas de supervivencia libre de enfermedad y supervivencia global claramente superiores. La mayoría de los trabajos coinciden en el hallazgo de neoplasias en estadios más precoces y por lo general bien diferenciadas. En nuestro caso, sí se cumple que tanto el tumor de cérvix como el tubárico son bien diferenciados, y que corresponden a un estadio inicial pero en esta paciente, el tumor de cérvix ya presenta extensión ganglionar bilateral.
En un futuro los estudios moleculares podrían ser muy útiles para un diagnóstico más fiable, así como para la correcta filiación e incluso prevención de las neoplasias sincrónicas.

Comentario:

El hallazgo de una triple neoplasia ginecológica es raro, aunque el caso que se presenta es una mujer joven en la cual se había diagnosticado una tumoración de cérvix y que al continuar con su estudio se encontró además una masa anexial compatible con cáncer de ovario y aunque el cáncer de tuba uterina es rara en esta paciente coincidió, lo que llevó a la decisión de una cirugía la cual se realiza encontrando que ya había infiltración ganglionar para lo cual se resecan los ganglios y aparentemente los bordes están libres de tumor, y aunque el posoperatorio fue un tanto complicado finalmente la paciente fue dada de alta para continuar su tratamiento.

Se ha visto que hay coincidencia de más de una tumoración en pacientes afectas de virus del papiloma humano y en la  tardanza en el diagnóstico hace más difícil la diferenciación como tumores  independientes.

La ecografía aunque en este trabajo se acompaño de tomografía como apoyo del diagnóstico también juega un papel importante ya que permite  conocer los cambio que había en el cérvix lo que lleva a la sospecha y posterior confirmación el diagnóstico.

Artículo escrito por la  Dra. Leticia Marcela López Castañeda

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