Características clínico patológicas de los tumores quísticos del Páncreas
Las lesiones quísticas del páncreas abarcan una variedad de patologías, las que se agrupan en
las inflamatorias como los pseudoquistes, las congénitas (Von Hippel-Lindau) y las tumorales. La
lesión quística más frecuente hallada en el páncreas es el pseudoquiste, que en el 100% de los
casos es una lesión benigna; el segundo lugar lo ocupan los tumores quísticos.
Existen varios tipos de tumores quísticos, pero solo cuatro de ellos representan casi el 99% de los
casos. El poder distinguir un cistoadenoma seroso (SCA) de uno mucinoso (MCA), así como el
reconocer un tumor sólido pseudopapilar (PSP) o catalogar un tumor intraductal papilar mucinoso
(IPMN), ha llevado a la pancreatología a una nueva dimensión, a un campo antes reservado para
casos aislados o reportes de caso.
La frecuencia de malignidad de estos cuatro tipos de tumores quísticos es tremendamente
diferente: puede llegar a ser menor de 3% en los cistoadenomas serosos hasta casi de 70% en el
intraductal papilar mucinoso de rama principal.
MATERIALES Y MÉTODOS
Durante el período comprendido entre octubre de 2002 y diciembre de 2013, en la Unidad de
Páncreas han sido intervenidos 708 pacientes con tumores de páncreas y periampulares, de los
cuales 159 casos tenían diagnóstico preoperatorio de tumor quístico.
Se excluyó a 13 pacientes debido a que la anatomía patológica luego de la cirugía arrojó que se
trataba de otro tipo de lesión quística: 4 fueron pancreatitis crónicas, 3 adenocarcinomas ductales
con componente quístico, 2 pseudoquistes de páncreas, un pancreatoblastoma, un linfoma
quístico, una ectasia ductopancreática y una pancreatitis aguda.
RESULTADOS
De los 708 pacientes operados por tumores de páncreas y periampulares, 146 fueron tumores
quísticos del páncreas, representando el 21% de toda la casuística.
El diagnóstico preoperatorio de tumor quístico se realizó en el 91% de los casos, sin embargo solo
se pudo identificar de qué tipo de tumor quístico se trataba en el 73%. Se incluyó en el análisis a
146 pacientes que presentaron diagnóstico postoperatorio de tumor quístico de páncreas: 60
fueron cistoadenoma seroso, 36 tumores intraductal papilar mucinoso, 26 neoplasias mucinosas
quísticas y 24 tumores sólidos pseudopapilares.
En 128 (88%) casos se pudo resecar el tumor quístico, en tanto a 3 pacientes se les realizó una
cirugía derivativa y a 15 se les efectuó una exploración y biopsia por tratarse de casos avanzados
con extensión de la enfermedad.
En los casos resecados se efectuaron 58 duodenopancratectomías, 60 pancreatectomías distales,
7 pancreatectomías medias y 3 resecciones de cabeza de páncreas con preservación de
duodeno.
Al evaluar el Ca 19-9 sérico en los tumores quísticos, este presentó valores elevados en el 63%
de los pacientes con cambios malignos, mientras que en los casos benignos o premalignos solo
se elevó en el 8,6%. Cuando estimamos el comportamiento de la malignidad de cada uno de los
cuatro tipos de tumores quísticos, observamos que el que presentó más incidencia de cáncer en la
serie fue el intraductal papilar mucinoso con 53%, seguido de las neoplasias mucinosas quísticas
con 50% mientras que el sólido pseudopapilar presentó 29% de degeneración maligna, no
existiendo ningún caso de cistoadenocarcinoma seroso con cáncer.
DISCUSIÓN
Las lesiones quísticas de páncreas son cada vez más comunes, identificándose aproximadamente
en el 1% de pacientes que se realizan una tomografía computada de abdomen.
Estos tumores comprenden una amplia gama de patologías, desde tumores casi totalmente
benignos, pasando por los premalignos, hasta los francamente malignos. El error que
frecuentemente se comete en el preoperatorio de catalogarlos como un pseudoquiste o un quiste
“simple” puede ser fatal para el paciente, pues más del 31% son carcinomas.
En nuestra serie, llegamos al diagnóstico de tumor quístico de páncreas utilizando tomografía y/o
resonancia en 91% de los casos. Sin embargo, solo en el 73% de los casos pudimos diferenciar el
tipo de tumor quístico antes del acto quirúrgico.
La utilidad de la EUS para diferenciar un tumor quístico “benigno” de un cáncer no es muy alta ya
que su especificidad es de solo 58% (4,8-10). Sea por ecoendoscopía o por tomografía, la punción
es útil para diferenciar una variedad quística de otra y no para determinar si la lesión es “benigna”
o “maligna”. De esta manera será posible planear el tratamiento, el cual varía de acuerdo a la
variedad de tumor quístico y no al comportamiento per se de cada caso.
Es de vital importancia que el médico tenga muy claras las indicaciones quirúrgicas para actuar en
el momento necesario. Por eso, debe saber que un cistoadenoma seroso se opera cuando el
tumor es sintomático o cuando independientemente de los síntomas tiene una dimensión mayor a
los 4 cm, a diferencia del cisto “adenoma” mucinoso o un intraductal papilar mucinoso de rama
principal que son lesiones premalignas y siempre se deben operar independientemente de los
síntomas o su tamaño debido a su gran potencial de malignidad; sin embargo, los intraductales
papilares mucinosos de rama lateral solo se deben operar cuando son lesiones mayores o iguales
a los 3 cm o cuando producen múltiples episodios de pancreatitis, tienen nódulos o paredes
engrosadas.
Si bien las neoplasias mucinosas quísticas ocupan el segundo lugar en malignidad, hay que
resaltar que de los 13 pacientes que fueron catalogados como “benignos”, 4 fueron clasificados en
la patología como tumores borderline, con lo cual el grado de agresividad de este tumor superaría
largamente más de la mitad de los casos.
Entender la clasificación y el tipo de tumor evita que haya un mal tratamiento, con las clasificaciones permite abordar el paciente para determinar el tipo de malignidad, y cuando hay duda antes de una cirugía realizar un procedimiento de punción, el ultrasonido y la tomografía es de ayuda para delimitación del quiste.
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