Clasificación y Fisiopatología de los cálculos Biliares
Los cálculos en la vesícula biliar tiene una prevalencia mundial en adultos entre 5.9% y 21.9% con grandes variaciones geográficas y regionales. Las poblaciones más afectadas por los cálculos biliares son los indios nativos americanos. Hay una prevalencia de 64% en mujeres y 29.5% en hombres mayores de 30 años. Los indios Mapuche de Chile tienen una prevalencia de 49.4% para mujeres y 12.6% para hombre El estudio Micol evaluó a 29.739 personas en Italia, con una prevalencia de 18.8% para mujeres y 9.5% para los hombres. Menor carga de prevalencia en tribus Masi y Bantú de África en un 5%.
La clasificación ideal de los cálculos biliares debe cumplir cuatro característica principales: aportar datos sobre la posible etiología, utilizar terminología simple y universal, aportar datos relevantes al manejo y poseer aceptación internacional. En 1986, se complementó la clasificación de la NIH de los EEUU por la sociedad Japonesa de Gastroenterología, más completa y de mayor aceptación mundial.
Los cálculos de la vía biliar se dividen en primarios y secundarios: primarios cuando permanecen en el sitio en que se forman y secundarios cuando se forman en la vesícula biliar y migran a la vía biliar. Los. Primarios se dividen en intrahepáticos y extrahepáticos. Según su morfología, Cálculos de pigmento y de colesterol. Los de colesterol se subdividen en puros, combinados o mixtos, mientras que los cálculos de pigmento se subdividen en cálculos negros o café. Hay que tener en cuenta el color, la forma y la apariencia al corte para el diagnóstico etiológico de los cálculos. Los cálculos de colesterol puros son blancos o amarillos, únicos, ovales, duros y al corte tienen cristales en el centro y apariencia radiada del centro a la periferia.(70% de colesterol).Se asocian a la presencia de pigmento en el centro(1/3 del diam).Los cálculos de colesterol mixtos son redondos o con facetas, amarillos, café, claro, café oscuro o verdosos. Los cálculos de colesterol combinados son ovalados o redondos, café claro o café obscuro, al corte dos capas: una central con estructura radiada del centro a la periferia con presencia de cristales y una externa concéntrica definida de más 1mm de espesor.
Los cálculos de colesterol son más frecuentes en el grupo de las denominadas 3F: mujeres en la cuarta década de la vida, multíparas y obesas (>30 IMC).Otros factores de riesgo son el uso de anticonceptivos orales y ciertas hiperlipidemias.
El principal factor necesario para la formación de cálculos de colesterol es la sobresaturación de la bilis por colesterol. Esto se asocia a dos factores principales; la gran concentración de la enzima limitante para la formación de colesterol en el hígado (hidroximetil glutaril-coenzima-A) y la poca concentración de la enzima limitante para la conversión de colesterol en ácidos biliares(7-alfa-hidroxilaza).La concentración de colesterol y fosfolípidos 2:1, esta alterada en la bilis litógena,y conlleva a la formación de micelas multilaminares de mayor tamaño. El proceso de sobresaturación depende de la litogenicidad de la bilis, pero es promovido en la vesícula por la gran concentración de sales biliares y colesterol biliar. El segundo factor de gran importancia es la cristalización acelerada. Los factores promotores son las glicoproteínas de mucina producidas en la vesícula y las glicoproteínas diferentes a la mucina de origen hepático. La hipersecreción de mucina por parte de las glándulas de la vesícula usualmente precede el primer paso en la cascada litógenica:la precipitación. El resultado de la unión de este gel viscoso de mucina con cristales de colesterol se denomina barro biliar.
Otros factores diferentes a la mucina con actividad promotora in vitro son aminopeptidasa N, fosfolipasa C, IgM, IgA, IgG. Otro factor asociado a aumento de la velocidad de formación de cristales es una formación de cristales es una mayor concentración de sales biliares hidrofóbicas.La precipitación de los cristales ocurre cuando la concentración excede el límite de solubilidad micelar. El tercer factor es la alteración en la motilidad de la vesícula biliar y el tránsito intestinal lentificado.
La prolongación de la bilis litógena,y dentro de la vesícula, impondría una carga mayor sobre la cascada litogenica, ya que es en los periodos de ayuno cuando existe una mayor concentración de la bilis y por lo tanto una mayor saturación de ésta con el colesterol. Existen otros factores que predisponen a la colelitiasis y se asocian a alteraciones de la motilidad de la vesícula, como el embarazo, la diabetes mellitus, la obesidad, la terapia con octreótido y las dietas bajas en calorías.
Los cálculos café, de bilirrubina terrosa o lodosa, son terrosos, friables, pequeños, mamelonados y varían de tonos de verdes a café, 40-60% de bilirrubinato de calcio y en menos de 30% por colesterol. Los diferentes tonos de café reflejan la dilución del bilirrubinato de calcio por el colesterol y los ácidos grasos. Al corte es concéntrica, sin estructuras radiadas y cristalinas, por su localización intrahepática se conoce como la colangiohepatitis oriental. Se asocian a estasis biliar e infección. La estasis biliar puede conllevar a un crecimiento bacteriano exagerado y posterior degradación de la bilis por las bacterias; los factores que predisponen a la estásis biliar son la ectasia en los conductos con estenosis y la estenosis papilar.La dirreción m´s horizontal del conducto hepático izquierdo, conlleva a un menor flujo de bilis y predispone a la estasis; esto puede explicar la mayor prevalencia de cálculos café a éste nivel.
