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Diferenciación morfológica, ecográfica e histológica de Ca prostático e HPB

4.56

Introducción

La próstata no tiene un origen común, en toda la glándula hay zonas de origen endodérmico y otras del mesodermo. Su desarrollo es a partir del tercer mes de vida fetal, a partir del seno urogenital, en donde aparecen brotes epiteliales que alcanza el mesénquima y lo invaden para constituir la próstata. Hay dos tipos, uno alto de origen mesodérmico (zona más interna de la próstata) y otras inferiores de origen endodérmico, (zona más externa), donde su evidente relación con las hormonas masculinas, definirán su historia natural y en donde se desarrollaran las patologías más frecuentes de la próstata, la hiperplasia prostática benigna y el cáncer.9 Al cuarto mes su morfología histológica es estimulada por la testosterona. Se mantiene estable hasta el nacimiento con mínimos cambios hasta los 10 años, edad en la que empieza a crecer hasta el final de la pubertad. A los 20 años tiene un peso de 20 grs, hasta los 40 años.

Es una glándula accesoria impar, situada en la cavidad pelviana, separada por tejido fibroso denso excepto en la base donde entra el paquete vascular nervioso. Tiene forma de castaña o de cono truncado con base superior y vértice inferior, eje oblicuo hacia abajo y adelante, forma un ángulo agudo de 25 grados. Sus dimensiones son longitud 30mm, ancho 40 mm, espesor (ap.) 20 mm, peso de 20- 25 grs. Tiene 4 caras, una base y un vértice. Cara anterior; en la sínfisis del pubis, se relaciona con el plexo de Santorini, cara posterior; se relaciona con el recto, y la aponeurosis prostatoperineal, las caras laterales con el elevador del ano. La base se relaciona por delante con el cuello vesical, por detrás con las vesículas, conducto deferente y conducto espermático. EL vértice con la aponeurosis perineal media. La uretra penetra cerca del centro de la base. El conducto espermático penetra en el borde posterior de la base. La irrigación es la rama prostática de la vesicoprostatica y algunas ramas de la hemorroidal media. El drenaje por el plexo latero prostático que desemboca en las venas de la uretra y el plexo de Santorini. Una superior para la base que drena en la vesical y otra inferior para las caras laterales que drenan en la pudenda interna.11

EL drenaje linfático está dada por las iliacas externas e internas, sacras laterales y del promontorio. La Inervación; plexo hipogástrico y nervios viscerales del plexo sacro.

La próstata compuesta por un lóbulo anterior, posterior, lateral y medio. Presenta una zona periférica (70% tejido glandular en donde se localizan la mayoría de Ca), de transición (glandulares pequeñas, es el origen de HPB), zona central (25% de tejido glandular, 5% Ca de próstata), los conductos de vasos deferentes y vesículas seminales, (zona glandular periuretral).11

Las Vesículas seminales; son estructuras muscular membranosa, piriforme, elongadas de hasta 10 cms por debajo de la vejiga en forma de V y por encima de la base prostática. Tiene un epitelio secretor. Los conductos de las vesículas seminales se unen con el conducto deferente para formar los conductos eyaculadores los cuales se abren en la próstata, atraves del vero montanum.11

De las patologías más frecuentes y más estudiadas de la próstata, es la hipertrofia prostática benigna, se han escrito diversos artículos sobre el tema y es tan importante su manejo desde que es visto por primera vez por médicos de atención primaria, que se han elaborado protocolos para su estudio, como la guía de referencia rápida del sector salud del gobierno federal de nuestro país 1.La guía práctica clínica de la Sociedad Colombiana de Urologia6.En España las diferentes organizaciones de medicina de atención primaria(SEMERGEN, SEMG, Y SEMFYC) y la Asociación Española de Urología, estrecharon vínculos con la finalidad de actualizar las novedades clínicas relevantes y establecer unos criterios de derivación del paciente con HPB en atención primaria y su derivación a la atención especializada. Actualmente hay mucha información disponible accesible a médicos y pacientes de HPB, que puede ser ilimitada y que pareciera que hubiera una controversia en cuanto a su diagnóstico y tratamiento.3La Infac (información farmacoterapeutica de la Comarca), describe las tres opciones terapéuticas de la HPB, espera vigilada, tratamiento farmacológico y el tratamiento quirúrgico.2

Otras de las patología de vital importancia en la próstata y que debe ser diagnosticada a tiempo es el cáncer de próstata o adenocarcinoma, La revista de cancerología de 2911 elaboró un Oncoguia que sirve de guía en el diagnóstico, etapificación, tratamiento y seguimiento  del mismo.5

En la actualidad, puede considerarse la ecografía abdominal como la técnica de imagen de elección inicial en el estudio de pacientes con prostatismo, además de ser un método económico y no invasivo.4Ademas de ser una técnica de elección, para la tomas de biopsias ante la sospecha de Ca de Páncreas.

Como diferenciar una HPB de Cáncer de Próstata o adenocarcinoma

Pienso que de los conocimientos científicos y la experiencia adquirida en las patologías de la próstata y que es de utilidad práctica; es la diferenciación de HPB y Ca de próstata. En éste ensayo trataré de analizar y diferenciar una patología de otra.

La próstata es una glándula que integra el aparato genitourinario masculino, localizado en la base de la vejiga, rodeando la primera porción de la uretra, su función principal es producir el líquido seminal, que transporta los espermatozoides, produce sustancias de defensa contra las infecciones urinarias. Son dos los procesos patológicos que pueden ser desarrollados en la próstata: patologías benignas: hiperplasia benigna de próstata, prostatitis aguda bacteriana, prostatitis crónica bacteriana, prostatitis crónica abacteriana, (inflamatoria), prostatodinea, (no inflamatoria).Patología maligna: cáncer de próstata.7

Para la evaluación de estos pacientes con sintomatología prostática ya sabemos que es importante su historia clínica completa, elaboración de su cuestionario I-PSSL, su puntuación va de cero puntos (asintomáticos), hasta 35(muchos síntomas).Así que de 0-7 puntos (síntomas leves), de 8-19 puntos (síntomas moderados),de 20-35 puntos(síntomas severos).Y la calidad de vida producida por los síntomas urinarios, que va de encantado, complacido, más bien sastifecho,más o menos, más bien insatisfecho, descontento, terrible(0-6).1El tacto rectal nos da información sobre el tamaño, forma, existencia de nódulos, la consistencia, la sensibilidad de la próstata y facilita el diagnóstico diferencial con el cáncer de próstata, ya que mientras en el primero es de consistencia blanda e hipertrófica, en el segundo es de características pétrea e irregular con nódulo y causa dolor.7Los niveles altos de antígeno prostático no son indicativos de cáncer prostático, ya que puede existir neoplasia con antígeno normal.5

La hiperplasia prostática benigna puede significar las siguientes 3 condiciones: 1) Detección microscópica de la hiperplasia (proliferación del estroma y el epitelio).2) Crecimiento de la próstata detectado por el examen rectal digital o por ultrasonido y 3) Un grupo de síntomas asociados con la hiperplasia prostática y definidos con el término “síntomas del tracto urinario inferior (STUI).Solo el 30-50% de los hombres con HPB detectada por tacto rectal o ultrasonido, presentan síntomas.1

En lo que respecta a la edad no hay mucha diferencia en cuanto a la HPB y el Ca de próstata, ya que en ambos se presentan en varones entre la cuarta y quinta década de la vida y aumenta la incidencia según la edad, aunque en la revista de Medicine 2007;9 (83) menciona casos de varones de 35 años que comienzan a desarrollar hiperplasia prostática. De igual manera en ambos casos hay otros factores de riesgo como la herencia, raza, dieta con alto contenido de grasas animales y proteinas.5El cáncer en México tiene una tasa de mortalidad de 13 X 100,000 habitantes, en la HPB las complicaciones graves como retención urinaria aguda, la insuficiencia renal secundaria a la obstrucción es del 1-3% en 5 años. Las infecciones urinarias refractarias o la necesidad de una intervención quirúrgica, son poco frecuentes.2

La HPB es considerada en la actualidad una enfermedad progresiva con un origen hormonal, en donde la DHT (Dehidrotestosterona) es la responsable.1, producto de la acción de la enzima 5 alfa-reductasa tipo 2 sobre la testosterona. El cáncer de próstata, el más frecuente Adenocarcinoma, se da más en el 90% de los casos en hombres mayores de 65 años, mayor en raza negra, personas con parientes de primer grado, padre o hermano (7 veces superior) 7.

Hay otros factores de riesgo para contraer cáncer de próstata que están en estudio, en algunos casos controversiales, pero que indudablemente contribuyen a aumentar los riesgos de ésta enfermedad. El tabaquismo es un factor de riesgo de Ca prostático en menor grado, es menos frecuente en asiáticos americanos e hispanos latinos que en hombres blancos, no están claras las razones. Más frecuente en Norteamérica  y en la región noroeste de Europa, Australia y en las islas del caribe. Es más común en Asia, África, Centroamérica y Sudamérica. El estilo de vida en cuanto a la alimentación, el alto consumo de carnes rojas, grasas y alto contenido de Calcio, es otro factor en estudio. Es mayor el riesgo en asiáticos que viven en EE: UU que los viven en Asia, pero tienen menor riesgo que los Estadunidenses blancos.

Las  mutaciones heredadas de los genes BCRA1  y BRCA2 al parecer son la causa de cáncer en senos y ovarios  en las familias y esto puede ser la causa en un porcentaje pequeño de Ca de Próstata. La obesidad en algunos casos puede ser el factor predominante de Ca de Próstata agresivo. El medio ambiente en que la persona se mueve, los bomberos por ejemplo tienen mayor riesgo. La prostatitis, las enfermedades de transmisión sexual como gonorrea y Chlamydia, la vasectomía.etc 8

Muchos síntomas relacionados con la HPB se asocian con alteraciones funcionales vesicales inducidas por la obstrucción, más que con la obstrucción en sí misma. Los mecanismos por lo que la HPB ocasiona obstrucción son de dos tipos: un componente estático, debido a la obstrucción mecánica sobre el cuello vesical, que produce el crecimiento de la próstata por la hiperplasia del tejido glandular bajo el estímulo de la DHT; y un componente dinámico debido al aumento y disfunción en el tono muscular que de forma reactiva se produce en el musculo liso prostático y vesical mediado por receptores alfa 1- adrenérgico. Hay tres fases de la adaptación vesical a la obstrucción del flujo urinario, en la fase inicial el crecimiento de la HPB produce cierto grado de obstrucción del flujo miccional, en la segunda etapa el detrusor vesical compensa la obstrucción mediante un mecanismo de hipertrofia de sus fibras lisas y en una fase final la pérdida del tono muscular del detrusor desencadena un gran residuo postmiccional e incontinencia paradójica9.En cuanto a la sintomatología de Ca de Próstata,(hematuria,nicturia,tenesmo,disuria,dolor de espaldas o caderas, anemia) esta se manifiesta en tiempo avanzado de la patología, un 25% son asintomáticos. Con la introducción del antígeno prostático específico se ha logrado detectar en etapa tempranas. El examen digital rectal sigue siendo indispensable, el sitio de mayor frecuencia de cáncer se encuentra en la zona periférica.5El diagnostico se confirma con la biopsia, se recomienda 10-12 tomas bajo anestesia.

Los hallazgos histológicos en cuanto a la hipertrofia prostática son; glándulas aumentadas de tamaño y el epitelio se dispone formando papilas que contraen un eje fibrovascular llamativo. Las células superficiales son de cúbicas a cilíndricas; y las células basales están aplanadas. En el Cáncer de próstata los cambios histológicos inicia con célula basal atípica, con una histología uniforme: tiene 4 formas de crecimiento 1.-Adenocarcinoma altamente diferenciado, 2-Adenocarcinoa poco diferenciado. 3.-Carcinoma cribiforme. 4.-Carcinoma sólido anaplásico.10

En el diagnóstico y seguimiento de la HPB el signo más precoz por ultrasonido es el aumento de los diámetros anteroposterior y longitudinal, pudiendo estar inicialmente estable el transverso. En la ecografía trans-abdominal el tejido fibroadenometoso es indistinguible de la capsula, por la vía transrectal su aspecto puede ser hipoecoico, isoecoico e hiperecoico, separado por un halo anecoico.4

La asociación de HPB y cáncer es frecuente. El desarrollo de la primera a partir de la zona transicional y del 70% de los tumores malignos a partir de la periferia puede dar lugar a una llamativa hipertrofia benigna con focos de adenocarcinoma de pequeño tamaño. Se ha comprobado que el 60-70% de éstos últimos aparece en la ecografía transrectal como nódulos hipoecoicos y el resto como isoecoicos, no pudiendo delimitarse la mayoría de ellos por vía suprapubica dada su ilimitada resolución.4

Comentarios

Este análisis de la próstata, glándula urogenital masculino que secreta líquido seminal que es vital para el movimiento de los espermatozoides y que tiene una influencia en su crecimiento por la DHT (Dehidrotestosterona), el cual tiene un origen embrionario endodérmico y mesodérmico. De dichas estructuras embrionarias se desarrollan las zonas, periféricas, transicional, central y zona glandular periuretral. En la zona periférica es donde se desarrolla más los Ca de próstata y en la zona transicional la hiperplasia prostática benigna. Por ser una glándula que se encuentra en la base de la vejiga y que prácticamente rodea a la  primera porción de la uretra, es agredida por el medio externo como bacterias, levaduras, que entran por la uretra, o por medios externos que entran por la boca o la contaminación del medio ambiente como el café, el tabaco, humo, grasas y proteínas animales, calcio, o por factores genéticos o de raza. En la HPB los síntomas obstructivos tiene dos componentes, uno estático y otro dinámico, por lo que la próstata desarrolla mecanismos compensatorios, la hipertrofia de sus fibras lisas y al final la pérdida del tono del detrusor con la consiguiente alto residuo postmiccional e incontinencia posterior. Para el diagnostico precoz de la hipertrofia y del Ca de próstata se cuenta actualmente con la determinación de Antígeno Prostático específico, el tacto rectal y ante la duda de malignidad la  biopsia. Como en un porcentaje de pacientes masculinos cursan asintomáticos en HPB y Ca de próstata, se sigue considerando la ecografía prostática como método económico y no invasivo para su estudio, en donde nos señala el crecimiento de los diámetros longitudinal y anteroposterior, en un 60-70% en la periferia nódulos hipoecoicos o isoecoicos que pueden corresponder a Ca prostático, que se confirma por biopsia con el hallazgo de células atípicas y diferenciadas del HPB que son glándulas aumentadas de tamaños con células cilíndricas, aplanadas y cubicas.

Conclusiones

Un varón con una próstata sana a los 40años, debe sentirse afortunado, ya que en algunos casos se presentan datos de hiperplasia prostática antes de los 40 años, que solo se detectan con el tacto rectal o con el ultrasonido, ya que un 30-50% son asintomáticos. Y en los portadores de Ca prostático un 25 % son asintomáticos.

De las conclusiones prácticas que podemos determinar en éste ensayo, es que en los varones mayores de 40 años, se le debe practicar, tacto rectal, antígeno prostático y un ultrasonido de rutina y según los hallazgos si son negativos repetirlos cada año por lo menos, ya que sabemos que el ca prostático es más lento en su evolución. Solo en pacientes ya diagnosticados con Ca de Cáncer y con tratamiento curativo se lleva un seguimiento cada 3 meses en el primer año, cada 6 meses hasta los 3 años y después cada año. El tratamiento del Ca de próstata depende del estadio que se descubra y se sigue el siguiente protocolo: Primero vigilancia, después prostatectomia radical, radioterapia, bloqueo hormonal, y combinación de los anteriores5 En cuanto a la HPB la Infac señala tres etapas para su manejo, primero una espera vigilada, después el tratamiento farmacológico y por último el tratamiento quirúrgico. Con el arsenal terapéutico actual son pocos los casos que terminan en cirugía, de la cual la RTUP es el estándar de oro1,

Para finalizar quiero recalcar, que es mejor prevenir que lamentar, hay que educar a nuestros pacientes masculinos mayores de 40 años, a realizarse una revisión de rutina, concientizarlos para que cambien sus hábitos alimenticios, que bajen de peso, y en varones con carga genética familiar cercana, revisarlos con más frecuencia, tacto rectal, APE Y US en ese órden.Solo así haremos diagnósticos más precoces y disminuirá la tasa de mortalidad en pacientes de alto riesgo.

Bibliografía

1.-Gobierno federal, Salud; Diagnóstico y tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna. Catalogo Maestro de guías de práctica clínica: IMSS-176-09 págs. 1-13

2.-Infac; Manejo de la hiperplasia Benigna Prostática (HPB); volumen 20 no 3-2012 págs. 13-18.

3.-J.M. Cozar Olmo y cols; sobre hipertrofia benigna de próstata.SEMERGEN: vol 36 Núm. 01-Enero 2010; págs. 1-2.

4.-García N.R. y cols: Diagnostico y Seguimiento de la hipertrofia Prostática Benigna mediante ecografía Arch. Esp. Urol. 59, 4(353-360) 2006.

5.-Jimenez Ríos M: A. y cols. Cáncer de próstata. Oncoguia, cancerología 6(2011); 13-18.

6.-Gómez C. P. y cols; Guía de práctica clínica hiperplasia prostática benigna. Diagnóstico y tratamiento.

7.-Carceller R. Díaz S. Patología prostática; UDMF y C Lanzarote: nov-08-2011. Págs. 1-27

8.-WWW. Cáncer. Org /español/ cáncer/cáncer de próstata/ guía detallada/ cáncer- de próstata-causes-rickers factors, “cáncer de próstata”, Rev 12-03-2014.

9.-C.Rodriguez y cols, Hiperplasia benigna de Próstata, medicine 2007; 9(83)  5328-5341.

10.-WWW. La web del califa.net/temasap/tema 13 ap.pdf. Próstata, Paredes Ramírez L.E.S la Fuensanta Córdoba.

11.- Montiel y Cruz Dr. Diapositivas Próstata, diplomado a distancia de ultrasonido. Ciudad de México.2014.

12.-WWW. Cáncer.gov/español/pdf/tratamiento/próstata/patient/page 1; cáncer de próstata; tratamiento(PDQ).20-dic-2013.

 

 

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