Objetivo:

Confirmación de la edad gestacional con la medida del diámetro biparietal, DBP, la circunferencia abdominal, CA y la longitud femoral, LF, trasladando los resultados a las curvas de crecimiento fetal de Hadlock.

Evaluación de la vitalidad fetal y la frecuencia cardíaca.

Repaso de la anatomía fetal buscando malformaciones de aparición más tardía o siguiendo alteraciones estructurales detectadas previamente en otra ecografía.

A partir de las 28 semanas

Determinación de la situación y la presentación fetal, cefálica, podálica o transversa, importante en la elección de la vía del parto.

Estudio Doppler fetal donde se valora la función placentaria mediante el estudio de la arteria umbilical y en algunos casos de la arteria cerebral media si se sospecha una insuficiencia placentaria o un retraso del crecimiento fetal, CIR.

Valoración de la cantidad de líquido amniótico.

Evaluación de la localización de la placenta para despistar los casos donde se sospecha placenta previa, donde será necesario el uso de la vía vaginal.

Biometría

Diámetro biparietal

Diámetro abdominal

Longitud femoral

Placenta y cordón umbilical

Líquido amniótico

Anatomía fetal

DESCRIPCIÓN DEL PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN DE 2 y 3 TRIMESTRE OBSTÉTRICO

Para estimar la edad gestacional y evaluar el crecimiento fetal, se pueden utilizar los siguientes parámetros ecográficos.

• Diámetro biparietal (DBP); · Circunferencia cefálica (CC);
• Circunferencia abdominal (CA) o diámetro abdominal;
• Longitud femoral (LF). Las medidas se deben realizar de manera estandarizada, siguiendo un criterio estricto de calidad . La auditoría de los resultados puede ser útil para garantizar la precisión de la técnica con respecto a tablas de referencia específicas. Se debe registrar una o varias imágenes para documentar la medición. Si en la ecografía del primer trimestre no se estableció la edad gestacional, se debe determinar en la ecografía del segundo trimestre, en base a la biometría cefálica (DBP y/o CC) o LF. Las ecografías posteriores no se deben utilizar para calcular una nueva fecha probable de parto, si ya se estableció la edad gestacional en una ecografía previa y de buena calidad. Las medidas adicionales, realizadas de manera óptima tres semanas después de la ecografía previa, se reportan usualmente como desviaciones de los valores medios esperados para una determinada edad gestacional. Esta información se puede expresar como Z score, percentil de referencia o en un gráfico, aunque el grado de desviación de lo normal que justifique una conducta (por ejemplo una ecografía de seguimiento para evaluar el crecimiento o un análisis cromosómico) no se encuentra claramente establecido en esta etapa del embarazo. Combinar las medidas mejora significativamente la exactitud en comparación con la predicción de la edad gestacional basada solamente en la CC .Sin embargo, el significado clínico de esta mejora es menor ya que el aumento de la precisión representa menos de un día. Diámetro biparietal (DBP) Anatomía · Corte transversal de la calota fetal a nivel de los tálamos; · Angulo de insonación de 90º con respecto a la línea media;
• Apariencia simétrica de ambos hemisferios;
• Eco medio (hoz del cerebro), interrumpido por el cavum del septum pellucidum y los tálamos;
• No se debe visualizar el cerebelo. Ubicación de los calipers : Ambos calipers deberán ubicarse acorde con la metodología específica, (por ejemplo de borde externo al borde interno o . de borde externo a borde externo), en la parte más ancha del cráneo, con un ángulo perpendicular al eco medio .. El índice cefálico es la relación entre el ancho máximo y longitud máxima de la calota y puede ser utilizado para caracterizar la forma de la cabeza del feto. Una forma anormal de la calota (braquicefalia o dolicocefalia) puede estar asociada a diversos síndromes. Este hallazgo también puede dar lugar a errores en la estimación de la edad gestacional cuando se utiliza el DBP, en estos casos, la medición de la CC es más certera.

Circunferencia cefálica (CC) Anatomía:. Ubicación de los calipers: si el equipo cuenta con capacidad de medir con elipse, los calipers se deben colocar en el borde externo de los ecos producidos por la calota. Otra alternativa es calcular la CC en base al DBP y al diámetro frontoccipital (DFO), de la siguiente manera: el DBP se mide como se describió previamente y el DFO se obtiene ubicando los calipers entre los ecos externos del hueso frontal y occipital a nivel de la línea media. La CC se calcula entonces, utilizando la ecuación: CC = 1.62 x (DBP + DFO).

 Circunferencia abdominal (CA) Anatomía:

• Corte transversal del abdomen fetal (lo más redondo posible);
• Vena umbilical a nivel del seno portal;
• Estómago; · No se deben visualizar los riñones. Ubicación de los calipers: La CA se mide en el borde externo de la línea de la piel, de manera directa mediante una elipse o utilizando dos medidas perpendiculares entre sí, en general el diámetro anteroposterior (DAPA) y el diámetro transverso del abdomen (DTA)

Para medir el DAPA, los cálipers se colocarán en los bordes externos de la línea del abdomen, desde la pared posterior (piel que recubre la columna) hasta la pared abdominal anterior. Para medir el DTA, los calipers se ubicarán en los bordes externos de la línea de la piel en el punto más ancho del abdomen. La CA se calcula utilizando la siguiente fórmula: CA = π (DAPA + DTA)/2 = 1.57 (DAPA + DTA).

Longitud femoral (LF) Anatomía: En la imagen ideal de la longitud femoral se de ben visualizar claramente los extremos osificados de ambas metáfisis. Se mide el eje mayor de la diáfisis osificada.. En general se utiliza un ángulo entre 45 y 90º. Ubicación de los calipers: Cada caliper se colocará en los extremos osificados de la diáfisis, sin incluir la epífisis femoral distal en caso que sea visible. Esta medición debe excluir artefactos que pueden extender de manera falsa la longitud de la diáfisis.

Peso fetal estimado (PFE) La biometría del segundo trimestre puede ser útil para identificar desviaciones del crecimiento fetal. En algunos países esta información también se utiliza para calcular un peso fetal estimado que se puede tomar como punto de referencia para la detección posterior de alteraciones del crecimiento. Muchas “discrepancias de tamaño” se deben a una estimación incorrecta de la edad menstrual incluso en mujeres con fecha “certera” de última menstruación”. Si la edad gestacional se establece en una ecografía precoz, el PFE se puede comparar con los rangos normales de este parámetro, preferiblemente con tablas locales .Sin embargo, en esta etapa temprana del embarazo, el grado de desviación de lo normal que justifique una conducta (ecografía posterior para evaluar el crecimiento fetal o un análisis cromosómico) no está claramente establecido. Evaluación del líquido amniótico El volumen de líquido amniótico se puede evaluar de manera subjetiva o usando medidas ultrasonográficas. La estimación subjetiva, no es menos útil que las técnicas cuantitativas (por ejemplo bolsillo vertical máximo o índice de líquido amniótico), cuando es realizada por operadores entrenados . Las pacientes con alteraciones en el volumen de líquido amniótico deben tener una evaluación anatómica detallada y seguimiento clínico. Movimientos fetales Los fetos normales suelen tener una posición relajada, con movimientos regulares. En esta etapa del embarazo no existen patrones de movimiento específicos. La ausencia temporal o reducción de movimientos fetales durante la evaluación ecográfica no se debe considerar como un factor de riesgo . Una posición anormal, restricción inusual o ausencia persistente de movimientos pueden sugerir una patología fetal como la artrogriposis . El perfil biofísico no se considera parte de una ecografía de rutina del segundo trimestre.

Los requisitos mínimos recomendados para un estudio básico de anatomía fetal durante la ecografía del segundo trimestre

1.Cabeza:

Cráneo: de rutina se deben evaluar cuatro características: el tamaño, la forma, la integridad y la densidad ósea. Todas estas características se pueden observar al realizar la biometría cefálica y al evaluar la integridad anatómica del cerebro.

• Tamaño: las mediciones se llevan a cabo como se menciona en la sección de biometría.
• Forma: El cráneo normalmente tiene una forma oval, sin protrusiones o defectos focales y solamente está interrumpido por las suturas anecoicas estrechas. Las alteraciones de la forma (como limón, fresa, hoja de trébol) deben ser documentadas e investigadas
• Integridad: No debe haber defectos óseos. En raras ocasiones, el tejido cerebral puede protruir a través de defectos en el hueso frontal u occipital, aunque los cefaloceles se pueden presentar también en otras ubicaciones.
• Densidad: el cráneo con densidad normal se visualiza como una estructura ecogénica continua interrumpida solo por las suturas, ubicadas en localizaciones anatómicas específicas. La disminución de la ecogenicidad o la visualización extrema del cerebro fetal deben plantear la sospecha de una mineralización deficiente (por ejemplo osteogénesis imperfecta o hipofosfatasia). También se debe sospechar una mala mineralización cuando el cráneo se deforma con facilidad como consecuencia de la presión ejercida con el transductor, en la pared abdominal materna. la visualización de estructuras relevantes para determinar la integridad anatómica del cerebro. Estos cortes son comúnmente denominados como: transventricular y transtalámico. Los artefactos del ultrasonido pueden oscurecer el hemisferio proximal al transductor. Para evaluar la fosa posterior se puede añadir un tercer corte, denominado transcerebelar.

Se deben evaluar las siguientes estructuras cerebrales:

: · Ventrículos laterales (incluyendo los plexos coroideos);

• Cavum del septum pellucidum;
• Eco medio (hoz del cerebro);
• Talamos;
• Cerebelo;
• Cisterna magna Cara: La evaluación mínima de la cara fetal debe incluir un intento de visualizar el labio superior para descartar un posible labio leporino

. Si técnicamente es factible, se pueden evaluar otras estructuras faciales tales como: el perfil medio de la cara, las órbitas, la nariz y las fosas nasales.

2. Cuello:

El cuello normalmente se visualiza como una estructura cilíndrica sin protuberancias, masas o colecciones líquidas. Se debe informar toda masa evidente, como por ejemplo higromas quísticos o teratomas.

3.Tórax: Su forma tiene que ser regular, con una transición suave hacia el abdomen. Las costillas deben tener una curvatura normal y sin presentar deformaciones. Ambos pulmones se deben ver homogéneos y sin evidencias de masas o desviaciones del mediastino.

La interfase diafragmática se puede visualizar de manera frecuente como una línea divisoria hipoecoica entre el contenido torácico y abdominal (por ejemplo el hígado y el estómago).

Corazón: Consideraciones generales para la evaluación cardíaca. La evaluación cardíaca básica y la evaluación cardíaca básica extendida están diseñadas para optimizar la detección de cardiopatías congénitas en la ecografía del segundo trimestre. Se puede optimizar la tasa de actualización de cuadros mediante la utilización de una distancia focal única y de un campo relativamente estrecho. Las imágenes se deben magnificar de manera tal que el corazón ocupe al menos entre un tercio y la mitad de la pantalla.

Evaluación cardíaca básica. Comprende un corte cardíaco de 4 cámaras. Se debe verificar una frecuencia regular normal entre 120 y 160 latidos/minuto. El corazón debe estar ubicado en la parte izquierda del tórax (del mismo lado que el estómago), si el situs es normal. El corazón normal, en general no supera un tercio del área del tórax y no presenta derrame pericárdico. Normalmente el corazón esta desviado hacia la izquierda del feto unos 45 ± 20º.

Evaluación cardíaca básica extendida. Una evaluación cardíaca básica extendida, que incluya los tractos de salida aórticos y pulmonares, puede incrementar la tasa de detección de las malformaciones cardíacas mayores, superando la tasa de detección que se obtiene si se utiliza solamente el corte de las cuatro cámaras. Los cortes adicionales a los de la exploración básica son más propensos a identificar anomalías cono-truncales como la Tetralogía de Fallot, transposición de los grandes vasos, doble tracto de salida del ventrículo derecho y tronco arterioso.

En condiciones normales los grandes vasos tienen aproximadamente el mismo tamaño y deben cruzarse entre sí, al salir de sus respectivos ventrículos. Algunos autores describieron el corte opcional, de “tres vasos y tráquea” que también puede ser útil para evaluar los tamaños relativos y las relaciones anatómicas de la arteria pulmonar, la arteria aorta ascendente y vena cava superior.

Abdomen: Se debe determinar el situs abdominal. El estómago debe ser identificado en su posición normal, del lado izquierdo. El intestino debe estar contenido dentro del abdomen y se debe corroborar la inserción del cordón umbilical en una pared abdominal indemne. Hay que documentar toda colección liquida anormal del intestino (como por ejemplo quistes entéricos y dilataciones intestinales). Además del estómago del lado izquierdo, se puede ver la vesícula biliar, en el cuadrante superior derecho cerca del hígado, aunque este último hallazgo no es un requisito mínimo de la evaluación básica. Si se visualiza cualquier otra estructura quística en el abdomen fetal, se debe referir a la paciente para una evaluación ultrasonográfica detallada. Se debe evaluar la inserción del cordón umbilical  en el abdomen fetal para descartar un defecto ventral de la pared como onfalocele o gastrosquisis.

De manera opcional, se pueden contar los vasos del cordón, utilizando las imágenes en escala de grises.

Riñones y vejiga Se debe identificar la vejiga y ambos riñones. Si la vejiga o las pelvis renales se visualizan dilatadas hay que documentar la medida. Frente a la incapacidad persistente de visualizar la vejiga se deberá referir a la paciente para una evaluación ultrasonográfica detallada.

Columna Para realizar una evaluación satisfactoria de la columna fetal, se requiere experiencia y una exploración meticulosa, si bien los resultados dependerán en gran medida de la posición fetal. La evaluación completa de la columna fetal en cada proyección no forma parte del examen básico, aunque en general, los cortes transversales y longitudinales aportan información. La espina bífida abierta, es la malformación espinal severa más frecuente y, en general, se asocia con defectos intracraneanos tales como la deformación del cerebelo (signo de la banana) y la obliteración de la cisterna magna. Otros cortes de la columna fetal, pueden identificar otras malformaciones como anomalías vertebrales o agenesia sacra 19. Miembros y extremidades Se debe documentar de manera sistemática, la presencia o ausencia de ambos y brazos/manos  y ambas piernas/pies . El conteo de dedos de las manos o de los pies no es un requisito de una ecografía del segundo trimestre.

Placenta Durante la ecografía se debe evaluar la localización placentaria, su relación con el orificio cervical interno y su aspecto. Como hallazgos placentarios anormales se puede describir la presencia de hemorragias, múltiples quistes en las triploidías y masas placentarias como corioangiomas. En la mayoría de las ecografías del segundo trimestre, la vía transabdominal permite identificar con claridad la relación entre la placenta y el orificio cervical interno. Si el polo inferior de la placenta alcanza o sobrepasa el orificio cervical interno, se recomienda realizar una evaluación posterior, en el tercer trimestre. Las mujeres con historia de cirugía uterina, placenta anterior baja o placenta previa tienen riesgo de trastornos de la adhesión placentaria. En estos casos se debe evaluar la placenta en busca de signos de acretismo, siendo el más sensible la presencia de múltiples lagunas placentarias irregulares, con flujo arterial o mixto. La apariencia anormal de la interfase entre la pared uterina y la pared vesical, es un signo bastante específico de acretismo, pero se observa en pocos casos. La pérdida del espacio anecoico entre una placenta anterior y la pared uterina no es un marcador sensible ni específico para el diagnóstico de acretismo. Si bien se puede sospechar un acretismo durante la ecografía de rutina del segundo trimestre, en general se requiere una evaluación posterior más detallada para confirmar o descartar esta posibilidad.

 Genitales En una ecografía de rutina del segundo trimestre, no se considera obligatorio la visualización de los genitales externos, para determinar el sexo fetal. Se debe considerar informar el sexo, solo frente al consentimiento de los padres y en el contexto de las prácticas locales.

Cuello uterino, morfología uterina y anexos Varios estudios demostraron una asociación fuerte entre el acortamiento de la longitud cervical (evaluado por ultrasonografía transvaginal) y el parto pretérmino. Sin embargo varios trabajos randomizados que evaluaron la combinación de la medición de la longitud cervical de rutina y las intervenciones posteriores (cerclaje, progesterona), no pudieron demostrar de manera concluyente el beneficio costo efectividad de los programas de screening. En la actualidad no existe suficiente evidencia para recomendar la medición de la longitud cervical de rutina en la ecografía del segundo trimestre, en población no seleccionada. La identificación de mujeres con una longitud cervical disminuida, puede ser útil con fines de investigación y para estudios de intervención, pero estos motivos no justifican la evaluación de la longitud cervical de rutina. Un programa universal de screening no solo requeriría recursos significativos y garantía de calidad, sino que también podría tener potenciales desventajas como causar ansiedad e intervenciones innecesarias. Se deben informar los miomas

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