Drenaje percutáneo de absceso hepático guiado por ultrasonido abdominal.
RESUMEN
En los últimos años, el avance en los métodos de diagnóstico por imágenes (ecografía,
tomografía), así como también en la endoscopía y radiología, han mejorado y cambiado el
diagnóstico y el tratamiento de las colecciones hepáticas. El absceso hepático puede ser dividido
en amebiano y piógeno, entidad de incidencia variable y aparición infrecuente en edades
pediátricas, sobre el absceso piógeno se presenta un caso de una paciente de 2 años cuya
conducta terapéutica se basó en el drenaje percutáneo guiado por técnica ultrasonográfica y
asociación con antibioticoterapia, proceder ya conocido universalmente, pero de reciente
realización en algunos centros pediátricos del país. Con la presentación de este caso se muestran
sus resultados, en el primer caso tratado bajo este procedimiento en la provincia.
Palabras Clave: ABSCESO HEPÁTICO, DRENAJE PERCUTÁNEO.
1. Especialista 1er. Grado Medicina General Integral. Residente 2º Año Cirugía Pediátrica.
2. Especialista 2do Grado Cirugía Pediátrica. Profesor Auxiliar.
3. Especialista 1er Grado Cirugía Pediátrica. Profesor Instructor.
4. Especialista 1er Grado Medicina General Integral. Residente 1er Año Cirugía Pediátrica.
Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor.
INTRODUCCIÓN
El absceso hepático piógeno es una enfermedad secundaria con un foco primario generalmente
demostrable, en muchos países su incidencia está en aumento, aparece mayormente en pacientes
adultos y resulta una entidad infrecuente en edades pediátricas.
El drenaje percútaneo de los abscesos hepáticos y abdominales fue introducido a finales de la
década del 70 y a mediados de los 80. La seguridad y eficacia del drenaje percutáneo en pacientes
seleccionados fue establecida (1-2). Varios reportes han documentado que gran cantidad de
pacientes pueden ser manejados con una combinación de antibióticos sistémicos y drenaje
percutáneo (3-4). Durante las dos décadas pasadas se viene usando el drenaje percútaneo para el
manejo del absceso hepático, desplazando al antiguo drenaje quirúrgico y representando el
tratamiento de elección junto con los antibióticos, excepto en casos de abscesos múltiples de
difícil acceso, o cuando el tratamiento médico ha resultado en notable mejoría (5).
Cuando son comparados el drenaje percutáneo con el quirúrgico abierto, ambos muestran una
tasa de resolución y mortalidad similares, sin embargo, la anestesia general y el stress que
provoca una cirugía, son evitados, además el control mediante una guía, sea ultrasonográfica o
tomográfica, provee mayor seguridad en la accesibilidad, así como también brinda la posibilidad
de un drenaje completo sin la necesidad de una extensa exploración quirúrgica (6). Asimismo,
este procedimiento ofrece ser mucho más simple, bajo manos entrenadas, y en términos de costo
-beneficio para el paciente, resulta ser más barato y más aceptable. A pesar de ser un
procedimiento establecido hace aproximadamente dos décadas, en el medio no se practica en
muchos centros pediátricos, por lo que se exponen los primeros resultados en esta institución
hospitalaria (7).
En la actualidad se tiende a realizar tratamientos mínimamente invasivos, por lo que surge la
necesidad de incorporar las técnicas laparoscópicas, endoscópicas y percutáneas en aras de buscar
un traumatismo mínimo, menos morbilidad y mejor calidad de vida.
Este trabajo tiene como objetivo mostrar la eficacia del drenaje percutáneo combinado a una
terapia antibiótica en el manejo de los abscesos hepáticos en una paciente que acudió al servicio
de Cirugía Pediátrica, además de ser el primer caso donde se realiza este proceder en el centro
hospitalario de la provincia.
REPORTE DEL CASO
HEA: Paciente ALR, HC 669095, femenina, de 2 años de edad con antecedentes de Piodermitis a
repetición es traída al cuerpo de guardia de Pediatría por su mamá el 27/2/2008, por presentar
dolor en epigastrio e hipocondrio derecho de 6 días de evolución, el cual apareció 3 días después
de haber sufrido un trauma abdominal; este antecedente se ha acompañado de fiebre de 38-
38.5ºC, pérdida del apetito, decaimiento, deposiciones fecales líquidas en número de dos y
aumento de volumen en epigastrio. Se decidió ingreso para estudio y tratamiento.
APP: Piodermitis APF: No refiere
Datos positivos al interrogatorio:
– Dolor en epigastrio con aumento de volumen, astenia y anorexia.
Datos positivos al examen físico:
• Aumento de volumen en epigastrio de 4 cm de diámetro, doloroso, de bordes bien definidos.
• Abdomen doloroso a la palpación superficial y profunda en hemi-abdomen superior.
• Hepatomegalia que rebasa 4 cm el reborde costal a predominio del lóbulo izquierdo.
• Taquicardia (144´/m) y palidez.
Complementarios:
• Hemograma: LCN 16.3 x 109 /l Polim 0.80 Linf 0.20 Hb 92 g/l
• Conteo de plaquetas: 200 x 109 /l
• Rx abdomen simple: Normal
• Rx tórax AP: Desplazamiento del hemitórax derecho, decolamiento pleural ligero con lesiones
inflamatorias hacia la base derecha y elevación del hemidiafragma derecho.
• USD abdominal: Hígado heterogéneo que llega hasta la región umbilical, reactivo con
aumento de los espacios porta, ocupado por una imagen que mide 117 x 107 mm en todo su
lóbulo derecho, compleja con predominio ecolúcido con pequeñas calcificaciones en uno de
sus bordes, pequeña cantidad de líquido en el seno costofrénico derecho.
Se decide ingreso en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP) del hospital con
diagnóstico de absceso hepático piógeno y se administra terapéutica antimicrobiana con
Ceftriaxona y Vancomicina. Por la evolución no satisfactoria de la paciente se discute en
colectivo y se decide realizar punción y drenaje bajo asistencia ultrasonográfica.
El proceder se realiza el 14/3/2008, se obtiene 380cc de pus verdoso, cremoso y fétido, se tomó
muestra para estudio bacteriológico, citológico, micológico y parasitológico, se deja sonda para
drenaje espontáneo y se agrega al tratamiento Metronidazol EV.
Ultrasonido diagnóstico después del drenaje: imagen hiperecogénica de bordes bien delimitados
en el lóbulo derecho de 49 x 20mm.
La paciente evoluciona muy bien después del proceder, se mantuvo con antimicrobiano y
seguimiento ultrasonográfico.
Ultrasonido diagnóstico 15/3/2008: Imagen hiperecogénica de bordes bien delimitados en el
lóbulo derecho de 22 x 9mm.
En el cultivo bacteriológico se obtuvo un Estafilococo áurea, se traslada a sala de Cirugía
Pediátrica el 18/3/08, manteniendo una evolución favorable por lo que se decide el alta
hospitalaria el día 20/3/2008 con seguimiento médico periódico y tratamiento con Ciprofloxacina
por 15 días.
Ultrasonido diagnóstico al egreso: hígado homogéneo que no rebasa el reborde costal, en el
lóbulo derecho se observa imagen residual de 17 x 9mm de paredes gruesas.
DISCUSIÓN
Los abscesos piógenos hepáticos constituyen tres cuartas partes de los abscesos hepáticos en los
países desarrollados. En los Estados Unidos aproximadamente el 70-80% de los abscesos
hepáticos son piógenos, 5-10% son por sobreinfección, 5-10% son amebianos y 10% de origen
fúngico y por organismos oportunistas (8).
En Cuba, como en las naciones en desarrollo, la incidencia del absceso piógeno está en ascenso,
aunque no alcanza a la del absceso amebiano.
Para que se desarrolle un absceso hepático deben existir dos componentes: la presencia del
organismo y la vulnerabilidad del hígado.
Generalmente los abscesos únicos son polimicrobianos. El foco primario de infección puede ser
biliar, portal, por infección de una estructura vecina, por la arteria hepática, por traumas y posttransplantes.
Los abscesos pueden ser únicos o múltiples; generalmente los múltiples se asocian más con un
origen biliar y los únicos con un origen portal (9).
La mayoría de los abscesos piógenos son polimicrobianos con presencia de Gram negativos
aerobios y anaerobios de origen intestinal, siendo los más comunes Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae y Enterococo sp. También se cultivan Gram positivos anaerobios como Bacteroides
sp, Fusobacterium sp. y Actinomices sp. Si se evidencian Escherichia coli y Klebsiella
pneumoniae, (8) la vía de acceso al hígado es portal, mientras que si se cultivan anaerobios el
origen es en la mayoría de los casos colónico. Klebsiella pneumoniae se asocia en 53-65% de los
casos con diabetes mellitus. Cuando el origen es odontológico o por endocarditis bacteriana es
más frecuente la infección por estafilococo (10).
Se recomienda que el protocolo de terapia antibiótica comprenda:
a) cobertura para cocos gram positivos (cefalosporina)
b) cobertura para enterobacteriaceae (aminoglucósido)
c) cobertura para bacterias anaeróbicas (metronidazol).
El drenaje percutáneo bajo guía ultrasonográfica o de tomografía computadorizada representa
hoy el tratamiento de elección junto con los antibióticos, excepto en casos de abscesos múltiples
de difícil acceso, o cuando el tratamiento ha resultado ya en notable mejoría. El método de
drenaje percutáneo ha desplazado al antiguo drenaje quirúrgico, el cual estuvo en boga por
muchos años.
El abordaje quirúrgico se utiliza hoy sólo en aquellos pacientes en quienes el tratamiento médico
y el drenaje percutáneo han fallado, en pacientes con signos peritoneales agudos, y en pacientes
con abscesos secundarios o colangitis por obstrucción biliar, benigna o maligna, en quienes el
drenaje biliar es perentorio. Mediante el buen manejo combinado con antibióticos y drenaje
percutáneo se pueden lograr excelentes resultados, con notoria mejoría en el pronóstico. Debe
recordarse que hasta hace relativamente poco tiempo el promedio de mortalidad fue de 30%.
Estas cifras han sido reducidas a menos de 10% en la actualidad. La cavidad residual del absceso
sólo desaparece en el curso de los primeros seis a siete meses, pero el paciente se mantiene
sintomático aún con persistencia de la cavidad después del tratamiento exitoso (11-12).
En pacientes pediátricos se ha reportado que con el uso del drenaje percutáneo se ha abierto un
nuevo camino en el tratamiento de esta entidad ligada al uso de técnicas mínimamente invasivas
con excelentes resultados. En esta institución hasta la fecha no había sido reportado ningún caso
donde la conducta estuviera dirigida al drenaje percutáneo asistido por ultrasonido diagnóstico.
CONCLUSIONES
El Absceso piógeno hepático es una entidad de rara incidencia en edades pediátricas; se presenta
un caso atendido por el servicio de Cirugía Pediátrica donde la conducta principal estuvo dirigida
al drenaje percutáneo asistido por ecografía abdominal asociado con antibioticoterapia, proceder
de incipiente desarrollo y utilización en la actualidad.
