Ecografía renal con doppler en el diagnóstico de la pielonefritis aguda en niños
El objetivo del presente estudio fue evaluar la utilidad diagnostica de la ecografía renal con Doppler (ERD) en la identificación del compromiso renal agudo, en una cohorte de niños hospitalizados con primera infección urinaria (ITU) febril y comprarlas con el citograma renal estático (CR). La infección del tracto urinario (ITU) es una de las principales causas de síndrome febril sin foco en niños menores de 5 años y la segunda infección bacteriana más frecuente en pediatría después de las infecciones respiratorias.
En forma clásica, las ITUs se diferencian clínicamente entre infecciones altas o pielonefritis aguda (PNA), y bajas o cistitis. Esta separación arbitraria es extremadamente importantes pues las primeras se pueden asocias a daño renal permanente, al tiempo que se relacionan con mayor frecuencia a malformaciones nefrourológicas y reflujo versico ureteral (RVU). Si bien sugerentes y sensibles, el cuadro clínico y los exámenes de laboratorio en lactantes y preescolares son poco específicos en relación a la ubicación de la ITU.
La ecografía renal simple se ha planteado como una alternativa diagnostica accesible y de bajo costo, al tiempo que evalúa concomitantemente posibles malformaciones de la via urinaria. El problema de esta técnica, operador dependiente, es su baja sensibilidad en identificar la ubicación de la ITU, por lo que una ecografía normal no permite descartar una pielonefritis con seguridad. La incorporación del efecto Doppler a la ecografía ha sido promisorio como herramienta diagnostica, debido a su precisión para identificar área con compromiso vascular focal o difuso, sugerentes de la localización y nivel de la inflamación renal, en un cuadro de ITU.
El objetivo del presente estudio fue evaluar las propiedades diagnosticas de la ERD en la identificación del compromiso renal agudo, en una cohorte de niños hospitalizados con primera ITU febril y compararlas con el CR como gold standard.
Se realizo un estudio prospectivo, observacional y analítico. Entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2009 se reclutaron todos los niños menores de 15 años, hospitalizados con primer episodio de ITU febril, en el servicio de Pediatría de una clínica que atiende niños de nivel socioeconómico medio alto, de la región metropolitana. Se considero ITU febril la existencia de un cuadro clínico caracterizado por fiebre, orina completa alterada y urocultivo positivo, en ausencia de otro foco infeccioso evidente.
Se excluyeron aquellos niños con urocultivo negativo, antecedentes de ITUs previas, daño renal agudo o crónico previo, malformación de via urinaria obstructiva, quistes o hipodisplasia renal, vejiga neurogénica y rechazo de los padres a participar.
Criterios de ERD de PNA: incremento de tamaño renal focal o generalizado; alteración de la Ecogenicidad del parénquima (áreas hipo o hiperecogénicas); perdida de la diferenciación córtico.medular, y engrosamiento del urotelio en la pelvis y/o del uréter. Además del hallazgo de una zona focal hipovascular en el mapeo renal con Doppler color.
La edad promedio de los pacientes fue de 14 meses (mediana de 5 meses, rango de 10 a 12años, 63% <1 años), 30 (55%= era de sexo femenino. Entre los síntomas clínicos destaca que la totalidad de los niños tenia historia de fiebre (promedio y mediana de 2 días rango de 2 horas hasta 7 días), además de un análisis de orina positivo.
En relación a los estudios de imágenes, la ERC estuvo alterada en 36 (66%) de los niños correspondiendo a 42 unidades renales y el CR en 42 (78%) de los niños y 50 unidades renales.
La ERD pesquiso significativamente menos defectos cuando estos eran exclusivoc del riñon izquierdo (p=0,0026), especialmente si el defecto se localizo en el polo superior de dicho riñon, sin otras alteraciones cintigraficas asociadas (p=0,0001). Los 3 niños que aparecieron con compromiso renal en la ERD y tenían CR negativo, presentaron dilatación del seno renal como único hallazgo ecográfico.
La asociación de PNA en edad pediátrica con posibles secuelas renales e hipertensión parecen indicar la conveniencia de ubicar el sitio de inflamación asociado a estas infecciones, lo que determina el estudio, tratamiento y seguimiento. La ecografía renal simple, que inicialmente se planteo como método alternativo, carece de precisión diagnostica,a specto que se a perfeccionado agregando el efecto Doppler color. Al comparar la ERD con el CR, encontramos coincidencia entre mabas técnicas en un 78% de los pacientes, correspondiendo al 81% de las unidades renales. La ERD demostró elevados valores de snsibilidad y especificidad tanto en el analis por unidad rena (72 y 89.6% reswpectivamente) como en el análisis por pacietne (78.6 y 75% respectivamente) que es en definitiva lo que cuenta a la hora de tomar un decisión clínica.
Distintas publicaciones reportan limiraciones técnicas de la ERD, como transductores de frecuencia inadecuada, artefactos, poca cooperación del paciente y obesidad, variables no evaluadas en nuestro estudio. Por otro lado, se ha descrito que la ausencia de la ventana acústica hepática y la presencia de gas intestinal dificultan la visualización adecuada del flujo sanguíneo en la porción superior del riñon izquierdo, lo que concuerda con nuestros hallazgos.
Al evaluar los hallazgos ecográficos en los falsos positivos todos respondieron exclusivamente a la dilatación leve de la pelvis renal, fenómeno que en nuestr opinión es el hallazgo menos especifico y aun en debate entre los distintos criterio utilizados para el diagnostico de compromiso renal seguna le ERD.
Conclusiones; dado los resultados del presente estudio y los argumentos discutidos en este articulo podemos plantear que una ERD sugerente de PNA en un niño hospitalizado por una ITU febril puede confirmar, con bastante seguridad, la presencia de compromiso renal. Ahora bien, si la ERD es negativa y el paciente presenta parámetros inflamatorios alterados, el compromiso renal debe ser confirmado por un CR, ya que existe evidencia de ciertas localizaciones más difíciles de identificar por la ERD, como aquellas que afectan el polo superior.
