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Efecto del Tamoxifén en Tracto Genital

El Tamoxifén es un fármaco modulador selectivo de los receptores estrogénicos utilizado en el tratamiento del CA de mama y como  quimio prevención en pacientes de alto riesgo, sin embargo sus efectos sobre el tracto genital femenino son conocidos induciendo cambios  que pueden incluso llegar a la aparición de carcinoma endometrial y sarcoma uterino. El presente trabajo evalúa  los efectos del Tamoxifén  en el tracto genital y las fortalezas y debilidades de varias modalidades diagnosticas en la evaluación de dichos cambios en el endometrio.

El tamoxifen es una de las drogas antineoplásicas más utilizadas en el mundo, es un agente inhibidor de los receptores estrogénicos en la mama pero actúa como  estimulador en el útero,  Por este motivo existe controversia acerca de cuál sería la modalidad idónea de vigilancia de  las pacientes sometidas a tratamiento crónico con Tamoxifén. Algunos sugieren evaluación imagenológica anual de las características del endometrio, otros solo recomiendan informar a las a las pacientes de los riesgos de hiperplasia endometrial, carcinoma y sarcoma uterinos  y sugerirles que acudan a revisión ante cualquier sangrado vaginal anormal y ante esta sintomatología realizar Ultrasonografía transvaginal y según sea el  caso biopsia endometrial. Por tal motivo el especialista en imagen debe familiarizarse con los cambios endometriales que suelen asociarse a las mujeres en tratamiento con Tamoxifén.

Cambios uterinos asociados al uso crónico de Tamoxifén:

-Pólipos Endometriales (8-36% de las mujeres tratadas) (0-10% sin tx)

Suelen ser mayores en diámetro (5cm vs0.5-3cm) y pueden ser precursores de sarcomas hasta en un 10%. Dado su tamaño y grado de proliferación su resección por histeroscopía puede resultar difícil o incompleta.

-Hiperplasia endometrial.

1-3-20% de las pacientes tratadas (0-10% de las no tratadas).

Este es un hallazgo microscópico en un endometrio proliferativo en mujeres post-menopáusicas.  Puede distinguirse en hiperplasia con o sin atipia celular. La distinción es relevante ya que las hiperplasias con atipia tienen un riesgo de progresión a CA de endometrio del 23% comparado con 2% sin atipia.

-Carcinoma Endometrial

La incidencia en mujeres tratadas con Tamoxifén es de q1.3 a 7.5 veces mayor que la de mujeres no tratadas  y la  incidencia se eleva con cada año que dure su tratamiento. El pronóstico empeora si la paciente tiene trastornos endometriales previos o factores asociados como obesidad. Asimismo  los carcinomas endometriales asociados al uso de Tamoxifén suelen ser menos diferenciados  y de peor pronóstico.

-Atrofia endometrial quística, adenomiosis.

Esta peculiar degeneración endometrial es conocida como “mucosa de tamoxifén “es producto de los cambios estimulatorios y al mismo tiempo inhibitorios que la droga tiene sobre los receptores estrogénicos. Histológicamente tiene un aspecto característico con formaciones micro quísticas con endometrio atrófico y un estroma de mayor densidad. Tiene un aspecto histeroscópico característico. La adenomioasis descrita es 3.-4 veces mayor en mujeres en tratamiento con Tamoxifén. Sin embargo no se ha asociado con malignización.

-Leiomiomas. Estas lesiones del miometrio obedecen también al efecto estimulante sobre receptores estrogénicos de la droga. Sin embargo no son distintos de los encontrados e mujeres no tratadas.

Efecto del Tamoxifén en los ovarios.

EL Tamoxifén puede asociarse a la aparición de quistes ováricos que pueden detener su crecimiento o incluso desaparecer al suspender el tratamiento.  No hay evidencia de riesgo mayor de CA de ovario en estas pacientes. Aun cuando se sugiere3 cierto riesgo en pacientes con mutación de los geners BRCA1 y BRCA2 en quienes no se ha demostrado que la vigilancia sonográfica periódica sea de utilidad.

Efecto del Tamoxifén en el Cervix.

La mucosa cervical es estimulada por el tamoxifen, aunque se han demostrado mayor frecuencia de atipias reactivas o células escamosas atípicas no hay evidencia de un mayor riesgo para cáncer cervical en estas pacientes.

Efecto del Tamoxifén en la  Vagina:

Los efectos del Tamoxifén son agonistas y antagonistas simultáneamente sobre los receptores estrogénicos vaginales. La contraparte clínica de este hecho no es aun bien entendida, se reporta  que las pacientes pre y postmenopáusicas con tratamiento refieren sequedad vaginal y dispareunia.

Revisión imagenologica:

Ultrasonido endovaginal.

El endometrio de las pacientes con tratamiento con Tamoxifén es proliferativo y a menudo quístico  (imagen en queso suizo). El grosor promedio del mismo es de 9-13 mm) (con una típica imagen en doble capa.  (En pacientes postmenopáusicas con suplemento estrogénico el endometrio no  mide más de 8 mm de grosos y suele ser homogéneo),sin embargo. Dichos cambios típicos al menos no correlacionan claramente con los hallazgos histológicos ya que la imagen descrita puede asociarse tanto con la hiperplasia como la adenomiosois quística los leiomiomas y los pólipos.

Imágenes de US endovaginal cortes sagitales que muestran los cambios típicos de hiperplasia endometrial con aéreas hipoecoicas en pacientes en tratamiento con Tamoxifén.

Hiterosonografia:

Este método puede ser útil para distinguir atrofias falsas de pólipos. Asimismo puede confirmar la necesidad de un legrado biopsia sugerida por los hallazgos de hiperplasia endometrial sospechosa en un ultrasonograma  endovaginal. Incluso pueden localizar los pólipos que requieran resección por histeroscopia .

La histerosonografia está emergiendo por lo tanto como el estándar de oro para la detección precisa de pólipos endometriales con una sensibilidad cerca al 100% y hay quien sugiere que debe ser el estudio de elección en  toda paciente con sangrado uterino anormal en presencia de engrosamiento endometrial  por sonografia convencional aun cuando  el legrado biopsia haya salido negativo. Asimismo la histerosonografia es un método muy útil en la distinción de lesiones como la hiperplasia endometrial la atrofia quística, la poliposis  e incluso la identificación de masas sugestivas de carcinoma de endometrio.

Resonancia Magnética.

Este recurso diagnostico  ha demostrado  poseer una sensibilidad del 100% y especificidad del 61.5% en cuanto a proliferaciones endometriales se refiere y en tal sentido es muy superior al US al evaluar la imagen del endometrio en mujeres postmenopáusicas tratadas con tamoxifén. Es un método diagnostico recomendable en centros donde no se cuente con histgerosonografia o en casos donde el canal cervical estrecho no permita ese mismo estudio.

Conclusiones:

Los cambios evidenciados en pacientes con carcinoma de mama tratadas con Tamoxifén sugieren que dichas pacientes sean evaluadas imagen lógicamente ante cualquier sangrado vaginal anormal. Asimismo se sugiere una evaluación anual a partir del segundo año bajo tratamiento. El US  transvaginal tiene sus limitantes, pero su fortaleza está en la identificación de la anatomía normal. Antes hallazgos sugestivos, (sugerimos como límite  en pacientes postmenopáusicas un grosor endometrial  máximo de 5mm), En casos de información no concluyente, se sugiere complementar con histerosonografia,  que además  podrán dirigir la toma de muestras para estudio histopatoloóico. En otros centros donde no se cuente con este recurso o el canal cervical no permita el estudio se podrá recurrir a la  resonancia magnética.

Comentario.

De acuerdo con los autores,  este trabajo llama la atención sobre la importancia de familiarizarse con los posibles cambios a los que puede asociarse el uso crónico del Tamoxifén en  pacientes con   tratamiento por CA  mamario y que requieren vigilancia sonográfica periódica por los riesgos de carcinoma endometrial elevados que se asocian con  el uso dicho medicamento. En tal caso el ultrasonido transvaginal  anual a partir del 2° año de uso del Tamoxifén es recomendado.

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