El Hígado
El uso de las prótesis biliares durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), es una terapia bien establecida para la obstrucción biliar benigna y maligna. En los casos en que el drenaje biliar por CPRE no es posible, para evitar alternativas más invasivas como el drenaje biliar percutáneo o la cirugía se ha implementado en el último decenio, el drenaje biliar por ultrasonido endoscópico (USE) o ecoguiado. Este es un procedimiento híbrido, que ha recibido diferentes nombres, pero el más apropiado es el de colangiopancreatografía por ultrasonido endoscópico (CP-USE).4 Con base en las tres posibles rutas de acceso (ductos intrahepáticos, extrahepáticos o conducto de Wirsung), con tres posibles rutas de drenaje (transmural, transpapilar anterógrado y transpapilar retrógrado), la CP-USE admite nueve variantes de abordaje, seis a la vía biliar y tres al conducto pancreático.5,6 Las seis variantes de drenaje del conducto biliar por CP-USE, se reconocen como drenaje biliar ecoguiado. La presente revisión se enfocará en la técnica de drenaje biliar extrahepática ecoguiada, la cual permite por vía transmural en duodeno, el drenaje del colédoco.
Los agentes de contraste intravasculares para ecografía comenzaron a usarse en la práctica clínica hacia fines de la década de los noventa, y su uso ha sido aprobado en más de 60 países. El ultrasonido con contraste (en inglés, Contrast-enhanced Ultrasonography, CEUS) del hígado es un método aceptado para evaluar masas hepáticas, y su uso se ha difundido ampliamente, en especial, en Europa y Asia. Si bien el ultrasonido ofrece excelente resolución espacial y de contraste y puede mostrar cierta vascularidad con la técnica de Doppler color o power Doppler, tiene limitaciones para caracterizar la vascularidad de las lesiones que no presentan realce con contraste, en comparación con la tomografía computada (TC) o la resonancia magnética (RM) con contraste. Sin embargo, el CEUS surgió como una excelente herramienta no invasiva para evaluar las características vasculares de los tumores hepáticos. Los estudios han demostrado que el CEUS ofrece un diagnóstico preciso de las masas hepáticas más frecuentes (1-5) y también un alto nivel de coincidencia entre los patrones de realce del CEUS y de la TC con contraste .El drenaje biliar ecoguiado se clasifica de acuerdo a la ruta de acceso, para el drenaje de los conductos intrahepáticos, los cuales pueden ser abordados desde el esófago, estómago o yeyuno. Mientras el drenaje de los ductos extrahepáticos (colédoco), se puede hacer al duodeno o el estómago (usualmente desde el antro distal). La coledocoduodenostomía por ultrasonido endoscópico (CDIUSE) posterior a CPRE fallida, se justifica puesto que se puede resolver la obstrucción en el mismo procedimiento, sin dilataciones y con bajos costos. Ofrece una ventaja fisiológica de paliar la obstrucción mediante drenajes internos, y una anatómica al condicionar el drenaje a la morfología de cada paciente sometido al estudio ecográfico, siendo menos invasora que el drenaje percutáneo.7
Además, existen otros condicionantes que favorecen la CD-USE sobre las otras formas de drenaje, como la de los intrahepáticos. El colédoco es mejor expuesto por USE que los ductos intrahepáticos, en contraste de lo que sucede en la ecografía abdominal. El colédoco es más fácil de ser abordado para punción que la vía biliar intrahepática, cuando ésta se encuentra dilatada. Esto facilita un abordaje fácil, limpio y rápido con punciones únicas, minimizando riesgos. La ubicación retroperitoneal del colédoco, hace este abordaje atractivo para los pacientes con ascitis, en quienes el líquido alrededor del hígado hace peligroso el acceso percutáneo.
La edad media al diagnóstico con PSD fue de 73 días. Ninguno mostró detención de su velocidad de crecimiento al diagnóstico. Los 4 con ictericia generalizada, con tinte verde oscuro, hepatomegalia dura y superficie irregular, y esplenomegalia; 3 con orina oscura, uno con coluria y otro con distensión.
La bilirrubina directa (BD) varió desde 3.9 hasta 13.9 mg/dl; representó entre el 32.2 y el 97.2% de la total; en el caso 3, la CRMN documentó un quiste de colédoco tipo 1 y doble sistema colector izquierdo, pero no una obstrucción de vía biliar extrahepática, demostrada en la pieza quirúrgica (fondo de saco ciego en uno de sus extremos), y en la histología (obstrucción completa, por fibrosis, del cisura transversa del hígado). Este paciente tuvo el mayor porcentaje de BD (97.2%) del total. El caso 4 desarrolló ictericiacolestásica al tercer día de vida, BD 3.9 mg/dl, representó el 32.2% de la total; el ultrasonido describió cordón fibroso a los 52 días de vida.
El USA mostró alteraciones morfológicas en la vía biliar extrahepática: caso 4, cordón fibroso remplazando al colédoco, el estudio histopatológico mostró fibrosis a nivel del cisura transversa del hígado, en donde debería existir luz en el origen del conducto hepático común. En 3 de los 4 se hizo una colangiografía transoperatoria; el material de contraste, al inyectarse en el remanente de vías biliares extrahepáticas, se extravasó. En el del quiste de colédoco, no se hizo colangiografía transoperatoria; el diagnóstico se estableció en el estudio macroscópico de la vía biliar, que mostró fondo de saco y, al microscopio, que estaba asociado a hepatitis.
La PSD fue propuesta en 19791; su validez fue mostrada por Larrosa en 2001, en una serie de 254 casos, en que alcanzó una sensibilidad del 97.3% y una especificidad del 93.7%2; ha caído en desuso3-5. El propósito es mostrar su utilidad asociada al USA en el diagnóstico de AVBE. Consiste en colocar sonda nasoduodenal, su extremo distal, distal a la segunda porción del duodeno, donde desembocan las vías biliares y los conductos del páncreas, con el objetivo de recolectar líquido duodenal; el extremo proximal se coloca en un tubo de ensayo; cada 2 h se lava la sonda con solución salina, se coloca en el siguiente tubo, 12 en total (24 h); se suspende la prueba en el momento de salir bilis (amarillo fuerte) a ojo desnudo, o cuando, a las
24 h, no se observa bilis en el líquido recolectado (líquido casi transparente a transparente). Cuando es positiva a bilis, se infiere que existe comunicación entre el hígado y la luz del duodeno; cuando es negativa a bilis, se interpreta lo contrario.
Esta revisión muestra que una vía de abordaje útil para el diagnóstico de AVBE, en la ictericia colestásica, es la PSD asociada a USA, ya que reduce el tiempo y los costes para su diagnóstico y corrección quirúrgica. Elimina el uso de gammagrafía, pues se ha demostrado que la PSD tiene una mayor sensibilidad y especificidad que esta 1; de CRMN y biopsia de hígado en el diagnóstico de ictericia colestásica, para demostrar AVBE, antes del abordaje quirúrgico. Diferimos de los algoritmos diagnósticos de Brady y Russo5, quienes no la consideran como parte de los procedimientos diagnósticos. La Asociación Nacional Americana de Hepatología, Gastroenterología y Nutrición recomiendan iniciar el abordaje diagnóstico a los 15 días6; sin embargo, en el 4 se documentó
hiperbilirrubinemia de 3.9 mg/dl al quinto día (30% de la total); no fue pretérmino y no tuvo infección sistémica, cardiopatía congénita ni nutrición parenteral; por tanto, creemos justificado el estudio de ictericia colestásica en menores de esta edad. Estas cifras no son muy elevadas pero su porcentaje es mayor del 15%, lo que sugiere que se trata de ictericia colestásica, cuyo origen puede ser la AVBE7; es decir, más que considerar el punto de corte de 4 mg/dl como el valor para calificar como colestasis,es conveniente que se determine el porcentaje de BD en relación con la total, independiente de la edad del paciente.
Los datos clínicos, con PSD y USA, permiten el diagnóstico de AVBE y puede constituir un abordaje diagnóstico útil; adicionalmente, es conveniente que, en presencia de coluria y porcentajes superiores a 15% de BD, aun con BT menor de 4 mg/dl, se realicen PSD y USA, desde recién nacidos.
En 1980, Ludwig, acuñó el término esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) al describir una serie de 20 pacientes sin antecedente de ingesta de alcohol, con datos bioquímicos e histológicos compatibles con hepatitis alcohólica.
Actualmente se reconoce a la esteatohepatitis como parte del espectro del hígado graso no alcohólico (HGNA) la hepatopatía crónica más prevalente en Estados Unidos y muchas partes del mundo. El objetivo del presente trabajo es dar a conocer a la comunidad médica los conceptos más relevantes relacionados al HGNA.
EPIDEMIOLOGÍA
Según el método diagnóstico, la frecuencia del HGNA es del 3 al 36.9% en población general. Es más prevalente en pacientes en la cuarta a sexta décadas de la vida, de género masculino, raza hispana o con síndrome metabólico (SM).Un estudio multicéntrico que utilizó resonancia magnética para el diagnóstico de esteatosis, encontró una prevalencia de 45% de población hispana, 33% de población aria, 24% de afroamericanos, 42% de hombres y 24% de mujeres. La incidencia de hígado graso en población adulta en la Ciudad de México es de 14%.En Estados Unidos, la tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición3 reportó que 23% de la población general presentaba elevaciones de aminotransferasas sin causa aparente, y, probablemente, presenten
HGNA. Los determinantes asociados a la elevación de aspartato aminotransferasa (ALT) fueron el sobrepeso y la obesidad central. En Japón,3 un estudio de cohorte, que utilizó la elevación de aminotransferasas como marcador de HGNA estimó una incidencia en 3/1000 personas año, identificando al aumento de peso como evento precedente. Un estudio transversal que evaluaba por clínica, ultrasonido y laboratorio la presencia de HGNA y/o SM, encontró una prevalencia de 11.7% de la población adulta (18% hombres, 16.7 mujeres, p = 0.05), 1.7% de las personas entre 7 y 18 años, y una prevalencia significativamente mayor en áreas urbanas (23%) que en rurales (12.9%). La glicemia en ayuno alterada, y/o dislipidemia combinada, fueron los factores más relacionados al desarrollo de HGNA.Otro estudio transversal, realizado en población adulta evaluó la presencia HGNA y/o SM mediante clínica, pruebas de función hepática y ultrasonografía; 35.2% presentaban HGNA, y 25.9% SM.
Los niveles elevados de glucosa en ayuno,(102 ± 38.8 mg/dl) colesterol total (231.9 ± 37.2 mg/dl) y lipoproteínas de muy baja densidad (LMBD) (35 ± 12 mg/dl) en conjunto, se correlacionaban con la presencia de esteatosis hepática grado II-III. De Lusong reportó una prevalencia de HGNA de 12.2% en una población adulta en Filipinas. La población afectada tenía una edad promedio de 42.2 años; 71% eran mujeres, 60% provenían de áreas urbanas, 60% presentaban índice de masa corporal (IMC) mayor a 30, y 9% tenían sobrepeso. Radu investigó la prevalencia de HGNA/ EHNA mediante ultrasonografía (US) en pacientes hospitalizados por problemas gastrointestinales, sin historia de ingesta de alcohol, enfermedad de Wilson, cirugía gastrointestinal, enteropatía hepática, o ingesta de fármacos hepatotóxicos; encontró una prevalencia de EHNA de 20%, con una prevalencia de 32.7% entre aquellos pacientes con sobrepeso u obesidad (p > 0.001).
De los pacientes con HGNA: 88.4% reportaron al menos un criterio de SM, 88.4% presentaban obesidad central, 68.87% tenían intolerancia a la glucosa/diabetes, 62,58% eran hipertensos,56.16%, con hipertrigliceridemia, 38.78% tenían concentración de lipoproteínas de alta densidad (HDL) baja, 61.09% cumplían al menos 3 criteriosde SM y 14.07% cumplían los 5 criterios. En pacientes pediátricos, la esteatohepatitis se está convirtiendo en la principal causa de referencia a un especialista; 42% de los escolares mexicanos con sobrepeso/obesidad, tienen elevación de ALT. Durante la pubertad, se presenta resistencia fisiológica a la insulina que, en púberes obesos, puede desencadenar el desarrollo de diabetes mellitus (DM)2/ HGNA; 1/3 de los púberes obesos jamás recuperan la sensibilidad normal a la insulina.4
ETIOLOGÍA
Los componentes del SM (entre ellos, la obesidad) son factores de riesgo asociados a HGNA: 80% de los pacientes obesos presentan HGNA.
En pacientes sometidos a cirugía bariátrica, la prevalencia por biopsia, es de 86% de esteatosis, 74% de fibrosis, 24% de EHNA y 2% de cirrosis. Existe una correlación entre el IMC y el grado de esteatosis, y la cantidad de grasa visceral e intrabdominal (marcadores de resistencia a la insulina) son mejores predictores de esteatosis hepática que la grasa corporal total. En adultos con hiperlipidemia, 64% presentan elevación de enzimas hepáticas (47% ALT, 45% GGT), y 50% presentan cambios ultrasonogáficos de EHNA. Existe una asociación entre la hipertrigliceridemia severa y/o la hiperlipidemia mixta con la aparición de HGNA por US. La hiperglicemia es un predictor de cambios
ultrasonográficos de HGNA. 75% de los pacientes con HGNA presentan intolerancia a la glucosa y/o DM; ésta última podría ser un factor pronóstico de progresión a cirrosis y/o carcinoma hepatocelular (CHC). También se ha documentado mayor incidencia de
HGNA en otros escenarios que condicionan incremento del aporte hepático de ácidos grasos, como derivación biliopancreática, resección extensa del intestino delgado, cortocircuito gástrico, cortocircuito yeyunoileal, enfermedad inflamatoria intestinal, diverticulosis yeyunal con sobrecrecimiento bacteriano, anemia grave y nutrición parenteral total.
FISIOPATOLOGÍA
Actualmente se emplea el modelo de “doble golpe” propuesto por Day y James. El primer golpe al hepatocito es la disregulación del metabolismo de los ácidos grasos, y el segundo está dado por alteraciones genéticas o ambientales que provocan inflamación, necrosis y activación de la cascada fibrogénica. En el hepatocito, los ácidos grasos libres (AGL) son oxidados en la mitocondria, esterificados a triglicéridos y convertidos en fosfolípidos y ésteres de colesterol, para ser secretados como lipoproteínas de muy baja densidad (LMBD). Cuando los triglicéridos se acumulan en el hígado, aparece la esteatosis hepática, característica histológica distintiva del HGNA.
Al incrementar el aporte de AGL al hígado, estos actúan como ligandos para el factor de transcripción, y aumenta la oxidación de ácidos grasos en la mitocondria, microsomas peroxisomas; los productos de la oxidación de AGL, (peróxido de hidrógeno, superóxido y peróxidos lipídicos) generan peroxidación lipídica y estrés oxidativo. El estrés oxidativo genera disminución de 50% en la actividad enzimática de la cadena respiratoria incrementando la relación ADP/ATP, lo que la peroxidación lipídica.
El sedentarismo, los cambios en los hábitos alimentarios y el sobrepeso inducen una grave alteración metabólica caracterizada por hiperglicemia, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina e hipertrigliceridemia que condicionan la aparición de esteatosis hepática. El ambiente proinflamatorio secundario al aumento en la peroxidación lipídica, la disfunción mitocondrial y las citocina liberadas por adipocitos y células de Kupffer, son los factores que condicionan el desarrollo de esteatohepatitis y cirrosis en pacientes con hígado graso. Existen medidas eficaces para prevenir la aparición y progresión del HGNA, la más importante es el cambio en el estilo de vida. Los sensibilizadores de insulina, hipolipemiantes y algunos antifibróticos han probado también ser de utilidad en el tratamiento del HGNA.
Artículo escrito por el Dr. Edaly Osorio
