Embarazo ectópico abdominal con implantación en el hígado
RESUMEN
El embarazo abdominal es una forma rara de embarazo ectópico, que se asocia a una alta morbilidad y mortalidad. Se desarrolla en la cavidad abdominal con implantación placentaria en cualquiera de sus estructuras y crecimiento fetal, siendo el hígado una de las menos frecuentes. Se presenta un caso de embarazo abdominal con implantación en el hígado. El diagnóstico fue realizado en el primer trimestre del embarazo, con laparotomía de emergencia por shock hipovolémico.
Se consideran de origen primario cuando ambas trompas y ovarios son normales, no existen fístulas uteroperitoneales y su localización se circunscribe a la superficie peritoneal. El mecanismo de producción más frecuente de estas gestaciones es el aborto tubario temprano o ruptura de trompas. Para que el desarrollo del embarazo continúe estos acontecimientos deben ser precoces, de tal forma que el embrión asegure su nidación secundaria o bien, el flujo sanguíneo placentario se mantenga mediante la unión con la trompa. También se presentan embarazos abdominales secundarios después de perforación uterina durante un aborto terapéutico o electivo, separación de una cicatriz antigua de cesárea o histerectomía total o subtotal.
Los sitios comunes de implantación primaria son el fondo de saco de Douglas y la pared posterior uterina; se han descrito también en el fondo uterino y en órganos extrapélvicos como el hígado, bazo, diafragma y otros.
Se describen como factores predisponentes del embarazo abdominal: la multiparidad, la edad mayor de 30 años, historia de infertilidad, embarazo tubario previo, cirugía pélvica, en población negra, historia de abortos previos, uso del dispositivo intrauterino, endometriosis y anomalías congénitas; también se ha implicado a la salpingitis, a las enfermedades de transmisión sexual y a las secuelas de la cirugía tubaria.
El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha, ya que la historia clínica, examen físico, laboratorio y ultrasonografía suelen ser inespecíficos. Sin embargo, esta última puede hacer plantear el diagnóstico, al encontrar un feto y su placenta fuera del útero, aunque en ocasiones puede omitir el diagnóstico e incluso ser desorientador.
CASO CLÍNICO
Paciente AE, de 19 años de edad, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos. Historia obstétrica sin gravidez anterior, ciclos menstruales regulares. Fecha de la última menstruación 6 de agosto de 2007 con última relación sexual el 15 de julio de 2007.
Acude a consulta el 10 de agosto de 2007 por dolor en hipocondrio y flanco derecho, se interpreta como infección urinaria y se indica tratamiento antibiótico con ampicilina y analgésicos, con alivio de la sintomatología.
Refiere reaparición del dolor el 30 agosto de 2007 con mejoría espontánea durante ese día. Se mantiene asintomática hasta el 7 de octubre de 2007 en que durante el baño comienza con dolor súbito en hipocondrio derecho que se irradia al resto del abdomen y al hombro derecho, acompañado de decaimiento intenso y sudación, por lo que acude al cuerpo de guardia donde se recibe en estado de shock hipovolémico sin pulso periférico ni tensión arterial, obnubilada.
Se realizó punción abdominal positiva y se decide laparotomía exploradora de emergencia con el diagnóstico de embarazo ectópico complicado.
Se encontró a la exploración quirúrgica abundante sangre fresca y coágulos de aproximadamente 3 000 mL; se exploran genitales internos comprobándose indemnidad de trompas y ovarios, así como de la superficie uterina.
Se realizó revisión del resto de la cavidad abdominal encontrando saco gestacional de aproximadamente 6 semanas, implantado en el segmento ocho del hígado con sangramiento profuso en dicha zona. Se desprende espontáneamente el saco gestacional dejando una cavidad de aproximadamente 3 cm; se procede a realizar hepatorrafia sobre injerto de epiplón sin lograr la hemostasia, con sangramiento activo en los sitios de puntura por lo que se decide realizar empaquetamiento hepático.
Exámenes complementarios positivos: hemoglobina 73 g/L.
Durante el posoperatorio se mantiene hemodinámicamente inestable, se realiza hemotransfusión, tratamiento con antibióticos y reposo absoluto.
El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha y es considerado una verdadera emergencia médica que presenta complicaciones graves, de ahí el interés en conocer su comportamiento en cada caso. Constituye aún un verdadero problema de salud, que puede dejar secuelas importantes.
COMENTARIO
El diagnóstico del embarazo ectópico no es fácil, más difícil es poder discriminar a qué tipo de ectópico nos enfrentamos, como fue este caso, en el que se pensó en embarazo tubario roto debido a su elevada frecuencia. Por esto hay que orientarse tomando en cuenta los síntomas clínicos y los hallazgos imagenológicos, ya que la implantación errática del blastocisto, puede ocurrir en sitios inimaginables como en el hígado.
