Ensayo de las estructuras y patologías vesiculares más frecuentes en tabasco
Introducción:
En tabasco es un estado del país con flora y fauna diversa, con un alto consumo de carnes y grasas, aunado al poco ejercicio en un porcentaje de la población ha propiciado el aumento del colesterol , triglicéridos y obesidad y como consecuencia un alto índice de patología vesicular y otras del sistema digestivo. En los hospitales más importantes del Estado se presenta un alto porcentaje de colecistitis aguda y crónica, de colecistolitiasis y Coledocolitiasis. Sin embargo es una lástima que no tenga a mano las estadísticas de éstas patologías para complementar éste ensayo. También hay otras patologías de vesícula como el cáncer vesicular, pero en menor proporción de otros países en donde es un problema de salud pública como señala Gloria Andrea Torre y cols en una revisión de 5,699 biopsias en 9 años, encontrando 92.8% de lesiones pseudotumorales en chile, en donde se hace necesario la extirpación de la vesícula en forma profiláctica por la aparición de pólipos premalignos.5
La sobresaturación de colesterol en la bilis y la precipitación por cristalización acelerada, son dos factores importantes que propicia la formación de cálculos. El otro factor es la alteración de la motilidad de la vesícula biliar y el tránsito intestinal lentificado.4La clasificación NIH de 1981 y la Japonesa de 1986, señala las características de los cálculos en composición química, color, forma y apariencia al corte.
Vías biliares y vesícula biliar.
Los conductos biliares y la vesícula, igual que el hígado se originan a partir de una evaginación ventral de la porción caudal del intestino anterior en la cuarta semana del desarrollo embrionario.1
El aparato excretorio de la bilis se divide en:
a).-Conductos biliares intrahepaticos, conforman el conducto hepático derecho, tienen como función la secreción y absorción de agua y electrolitos, modificando la bilis.
b).-Vía biliar extrahepatica; El conducto hepático común está formado por los conductos hepático derecho e izquierdo. Este conducto, el hígado y la arteria cística forman el triángulo de calot.El conducto hepático se continúa con el colédoco, éste ha sido dividido en supraduodenal, retroduodenal, pancreático e intraparietal, su irrigación proviene de la arteria hepática, drenan a la vena porta, inervada por el vago y nervios simpáticos. El conducto cístico tiene 0.5 a 4mm de largo, inicia en el cuello de la vesícula. Irrigado por ramas de la arteria cística, drenan a la porta y es inervado por ramas del plexo 1
c) Vesícula biliar; Receptáculo musculo-membranoso en forma de pera, mide 8-10cm de Long, por 3.5- 4cms de diámetro. Almacena 30-60ml de bilis, con tres porciones; fondo, cuerpo y cuello. Tiene tres capas histológicas, mucosa, fibromuscular y serosa. Está irrigada por la arteria cística, sus venas drenan a la vena porta. Su inervación está dada por el simpático y por los nervios vagos.1
La bilis es secretada por el hígado de 600 y 1200 ml, con las siguientes funciones: a).-permitir la digestión y absorción de las grasas)b).- eliminar productos de desechos como bilirrubina o el exceso de colesterol. Se secreta en dos fases hepáticas; 1.-los hepatocitos secretan ácidos biliares y colesterol.2.-Las células epiteliales, secretan solución acuosa de iones de sodio y bicarbonato. La bilis almacenada en la vesícula se concentra 5-20 veces, en donde se incrementa la concentración de colesterol, fosfolípidos, ácidos biliares y bilirrubina.1
La contracción de la vesícula se realiza bajo control colinérgico y hormonal. El principal estímulo para el vaciamiento es la llegada de alimento y grasa al duodeno, que genera contracciones vesiculares rítmicas y ondas peristálticas al liberarse la colecistoquinina y la acetilcolina, debe haber relajación del esfínter de Oddi para que la bilis pase a la luz intestinal.1En ecografía la vía biliar principal se mide a nivel del hilio hepático en la proximidad del cruce con la arteria hepática derecha y de pared interna a pared interna, su diámetro superior no debe pasar de 7mm. Los conductos biliares intrahepaticos normales miden menos de 2mm, la dilatación de la vía intrahepática se manifiesta ecográficamente como muchos tubos.3En la anatomía de la vesícula y vías biliares en general hay diversas variantes en el número de vesícula y conductos biliares principales y en la confluencia de los canalículos segmentarios.2
Principales enfermedades de la vesícula biliar:
Colecistitis Aguda:
Hay una obstrucción del cístico en el 96% de los pacientes,
Pueden entrar lípidos en los senos de Rokitansky-Aschoff,.El aumento de la presión comprime los vasos sanguíneos de la vesícula con riesgo de infarto o gangrena. El reflujo pancreático puede provocar colecistitis en ausencia de litiasis. La inflamación bacteriana y la activación del factor XII de coagulación tienen un papel importante en la producción de la colecistitis aguda a veces es purulenta (empiema).1
Clínica: dolor, a menudo luego de la ingesta de alto contenido de grasa o en la madrugada, en hipocondrio derecho o epigastrio con irradiación a hombro derecho. Imita una angina de pecho, aumenta en intensidad y dura 30-60 minutos, dolor sin sensibilidad superficial, ni defensa muscular. Sintomatología digestiva; flatulencia, nauseas; los vómitos menos frecuentes, respiración superficial y entrecortada, ruidos hidroaereos disminuidos. Signo de Murphy positivo. Hay incremento de los glóbulos blancos, hemocultivos positivos en un 30% en las primeras 24 horas, en un 80% a las 72 horas. 1En ultrasonografía el fluido pericolecistico o de una pared con más de 4mm de grosor es significativo de colecistitis aguda.
Colecistitis crónica litiasica:
Es una de las más frecuentes de la vesícula, puede ser subsecuente a un cuadro agudo, en su patología presenta una pared engrosada y calcificada, contiene un turbio sedimento llamado barro biliar, cálculos en su interior con una red fibrosa. Presenta escasos síntomas, frecuente las náuseas, molestias epigástricas después de comidas grasosas. El dolor se alivia con antigastricos, signo de Murphy. Los diagnósticos diferenciales son: ulcera péptica, hernia hiatal, intestino irritable, infecciones urinarias, dispepsia, síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. En el tratamiento debe empezarse con medidas conservadoras. Si hay síntomas, la colecistectomía laparoscópica electiva es la indicada.1En Ecografía la vesícula contraída llena de cálculos, puede dar el signo de la sombra en doble arco o de la sombra en pared.
Colecistitis Alitiasica Aguda: Entre 5% y-10%de los adultos, y 30% de los niños, más frecuentes en hombres que en mujeres. Causas frecuentes son: cirugía mayor no biliar, politraumatismos, quemaduras graves, partos recientes, ventilación mecánica, nutrición parenteral total, diabéticos, enfermedad de Crohn, Síndrome de Sjogren, drogas citotoxicas, infección por V. cholerae.Su fisiopatología, estasis biliar, uso de opiáceos, y el shock .Cuadro parecido a la colecistitis aguda, su mortalidad duplica a la colecistitis litiasica. Se complica con gangrena y perforación. Es urgente la colecistectomía.1Hallasgos Us parecido a la colecistitis aguda, puede ser la primera prueba utilizada para determinar si el paciente tiene una enfermedad hepatocelular o de vías biliares.
Coledocolitiasis: Hay cálculos en el colédoco. Silente por años, pero puede ser la causa de una pancreatitis o una colangitis. Pueden provenir de la vesícula, o formarse en el colédoco. El 95% de los pacientes con Coledocolitiasis tiene litiasis vesicular pero el 15% con litiasis vesicular tienen Coledocolitiasis. La presión de un colédoco obstruido puede alcanzar hasta 40 cm de agua (normal 10-15).1
Clínica: colangitis, hiperbilirrubinemia (12mg/dl), dolor en 75% de los pacientes, cólico intermitente, constante y agudo en hipocondrio derecho con irradiación a hombro, vómitos, fiebre en 60% de pacientes, puede presentar colangitis aguda obstructiva supurada (quinteto de Reynolds), dolor, ictericia, fiebre, confusión y hipoperfusión. La ecografía presenta dilatación de las vías biliares con o sin litiasis, imágenes ecógenas con sombra acústica de litos menor de 5mm. 1
Comentarios:
En la región donde vivo, un municipio del estado de Tabasco, Nacajuca, hay un alto consumo de alimentos colecistoquineticos, lo cual ha incrementado el aumento de triglicéridos y colesterol, como consecuencia la obesidad y las enfermedades de la vesícula, aunado a factores genéticos y el uso de anticonceptivo y estrógenos en la mujeres, que hace que las patología vesiculares sean más frecuentes en mujeres menores de 50 años .Sería de gran interés investigar en los hospitales de mayor atención quirúrgica las estadísticas de enfermedades vesiculares en hombres, mujeres y niños y su relación que tiene con los hábitos dietéticos.
Así que una de las primeras medidas profilácticas en nuestro estado, sería la promoción de mantenerse en el peso adecuado, e implementar una dieta baja en colesterol, objetivo difícil de alcanzar por los malos hábitos alimenticios ancestrales de nuestra población.
Conclusiones:
Las enfermedades vesiculares en el estado de Tabasco, está en relación con sus malos hábitos dietéticos y sedentarismo.
2.-En mujeres obesas, menores de 50 años que utilizaron anticonceptivos y estrógenos, siguen siendo las que más riesgos tienen de cursar con patologías vesiculares más que en varones.
3.-El uso del ultrasonido es de utilidad en el diagnostico de un cuadro clínico sospechoso de patología vesicular aguda o crónica.
4.-En nuestro medio podría ser de gran utilidad la concientización preventiva de cambiar nuestros hábitos dietéticos carnívoros con alto contenido de grasas y colesterol por otro en donde se consuma más alimentos de origen vegetal y el mal hábito del sedentarismo con el ejercicio diario, para disminuir la obesidad.
Bibliografía:
1.-Intra Med, Vías biliares y Vesícula Biliar. Libros Virtuales Intramed.pag 1-33.
2.-Mitidieri Vicente C., Anatomía de la Vía Biliar.Cirugia digestiva. Galindo, www.cd.org.ar 2009, IV-437:1-11
3.-Fernandez R. Vicente y cols. Eco apuntes de ecografía; Vesícula Biliar y vías biliares. Cad Aten Primaria. Año 2010; Volume 17, pág. 260-280.
4.-Gomez Jaramillo David.Clasificación y fisiopatología de los cálculos biliares.Univ. Med. Bogotá (Colombia), 50(1): 91-97, enero-marzo de 2009.
5.-Torres Gloria A. y cols. Neoplasias Benignas de Vesícula Biliar, un paradigma nacional. Rev. Anacem. Vol. 3 No.2 (2009).
6.-Reales P.E. y cols. Litiasis biliar en pediatría: Evaluación por ecografías. Anuario Fundación Dr. J.R. Villavicencio (2006) No. XIV, 097-100.
7.-Sanchez Javier E. y cols.Tumores Infrecuentes de vesícula Biliar: Reporte de dos casos. Rev. De Posgrado de la Vía Cátedra de Medicina. No 191-Marzo 2009.
