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Errores y dificultades más comunes en la exploración ultrasonográfica del riñon

El riñón uno de los órganos vitales del cuerpo humano, cuya función es la del equilibro de los electrolitos y del pH, además de la eliminación de sustancias de desecho provenientes de las proteínas y de las grasas, importante regulador de la homeostasis del equilibrio hemodinámico que junto con  el corazón mantiene la tensión arterial de la circulación en el organismo en situaciones de alerta o en patologías crónica degenerativa que obstaculizan la llegada de oxígeno al cerebro, al corazón, al mismo riñón y las otras estructuras del cuerpo humano. Además de la excreción de medicamentos, toxinas y cuerpos químicos que pueden ocasionar daño. Los riñones emplean tres procesos distintos en la producción de la orina; A) filtración, realizado a través de glomérulos) Secreción, es un proceso activo, que ocurre principalmente en los túbulos contorneados, mediante el cual las células de revestimiento excretan y seleccionan sustancias anormales que se encuentran en exceso y lo transportan a la luz de los túbulos y C) Absorción; parte del agua y de las sales son reabsorbidas y devueltas al medio circulante por  las células renales, especialmente por el asa de Henle. Embriológicamente el riñón se forma a partir de los metanefros en la quinta semana de la vida. A los 3 meses de gestación el 20% de las nefronas se han formado y un 30% a los 5 meses. Al término de la gestación cada riñón contiene 85,000 y 100,000 nefronas. En los prematuros continua la nefrogénesis después del nacimiento, pero acaba antes de los que lo hubiera hecho en un feto intraútero. En pacientes nacidos con alguna malformación congénita en corazón o cerebro, el riñón es más pequeño de lo normal.1 Hay algunas patologías en el sistema nefrocolector fetal como es la agenesia uní y bilateral, ésta última incompatible con la vida, el riñón en herradura, poliquistosis renal, riñones multiquístico, hidronefrosis, dilatación del sistema pielocalicial, Hipoplasia renal, Ectopia renal,etc. Últimamente se detectan a temprana edad gestacional por ultrasonografista experimentados y con equipos de  ultrasonido de alta resolución, lo que permite tomar decisiones de manejo intraútero. Sin embargo se presentan algunos errores y dificultades en su estudio ultrasonográfico, Por ejemplo en hidronefrosis severa y moderada es muy específico, pero hay que hacer los diagnósticos diferencial con la lipomatosis del seno renal, riñón multiquístico y el quiste parapielico. En hidronefrosis mínima tiene gran sensibilidad pero baja especificidad, pues se puede observar un despliegue leve del sistema excretor en todos los casos en que exista hiperflujo urinario  (riñón único, diuréticos, poliuria),en algunos estudios la observación por imagen de ultrasonido de un riñón se ve normal en la insuficiencia renal aguda y crónica ,en la detección errónea de quiste parapiélicos como parte de una hidronefrosis, en el carcinoma de células transicionales que se ve con una ecogenicidad similar a la de la corteza renal pero separando a la pelvis. Hay un 16% de error en la detección de cálculos renales, se requiere colocar el transductor de modo que la litiasis quede en el foco del mismo. Uno de los mayores problemas del ultrasonido es la diferenciación entre un quiste y un hipernefroma poco vascularizado o con necrosis interna.3 aunado a esto a factores relacionados con el paciente, obesidad, gas intestinal, factores relacionados con la poca pericia del ultrasonografista y la resolución del equipo utilizado. Esto nos  lleva a hacer diagnósticos ultrasonográfico erróneos. Motivo por el cual en éste ensayo se hace un análisis de los errores y dificultades en el estudio ultrasonográfico del riñón y algunas sugerencias en forma particular para disminuir al mínimo estos errores.

Como ya se señaló en la introducción de éste ensayo, el metanefros o riñón definitivo comienza en la quinta semana de vida del producto, la nefrogénesis se detiene antes de la completa maduración fetal y al término de la gestación cada riñón contiene 85,000 a 100,000 nefronas. El crecimiento renal durante la lactancia y primera infancia depende de la hipertrofia de las unidades ya existentes y generalmente el tamaño renal se corresponde bien con la edad y los parámetros normales de crecimiento somático. Aunque no es así en pacientes con enfermedades congénitas renal intrínseca, como se verá más tarde.

Anatomía y fisiología Renal

El sistema urinario está constituido por  dos riñones, dos uréteres, la vejiga y la uretra. Los riñones son dos órganos macizos, uno derecho y otro izquierdo, situados en la región lumbar, uno a cada lado de la columna lumbar vertebral y algo por delante de ésta. Tiene forma de habichuela, con dos bordes, uno externo y el otro interno, tiene una hendidura central denominado hilio renal, en donde a través de éste penetran en el riñon la arteria y los nervios y salen la vena renal y el uréter. El riñón derecho está más abajo que el izquierdo debido a que es desplazado por el hígado. La corteza renal es la porción más externa del riñón, de aspecto uniforme de un cms de espesor y rodea a la médula. La médula renal es la porción más interna del riñón, con aspecto estriado y formado por pirámides cónicas llamadas pirámides de Malpighi. Su número oscila entre 8-18 en cada riñón. La base de cada pirámide se orienta hacia el exterior y el vértice hacia el hilio renal. En el vértice de la misma se localiza la papila renal. La zona de la corteza renal situada entre cada dos pirámides se denomina columna de Bertín. El corpúsculo renal está constituido por el glomérulo y la cápsula de Bowman. El glomérulo se constituye  por una tupida red de capilares sanguíneos envueltos por la cápsula de Bowman. En el interior de ésta cápsula entra una arteriola llamada aferente y sale otra llamada eferente. La cápsula de Bowman es una membrana de doble hoja, que se invagina sobre sí misma para alojar al glomérulo, creando en su interior un espacio, el espacio de Bowman, donde se recoge la orina filtrada por el glomérulo. El túbulo contorneado proximal es continuación del corpúsculo renal y presenta dos zonas, una en la corteza renal y otra en la zona medular. La pared del túbulo contorneado proximal está constituido por una capa de células epiteliales apoyadas sobre una membrana basal. Las células tubulares proximales se encargan del transporte activo del 80% del sodio que pasa del líquido filtrado a la sangre de los capilares. El Asa de Henle tiene forma de U formada por una porción descendente y delgada y una porción ascendente que en su primera parte es delgada pasando a ser gruesa en su trayecto. El túbulo contorneado distal es la continuación del Asa de Henle. El túbulo colector es un túbulo recto. Se reúne entre sí para desaguar en los cálices de la pelvis renal.

La nefrona es la unidad funcional del riñón, limpia el plasma sanguíneo de sustancias indeseables a su paso por el riñón y retiene las sustancias que requiere el cuerpo. Histológicamente las diferentes estructuras que componen al riñón normal, están formadas por células que tienen diferentes funciones, de filtración, secreción y absorción con diferentes cargas aniónicas o catiónicas según su función.Unas para la excreción de agua, otras para la excreción de productos terminales del metabolismo de las proteínas y grasas. Otras para la excreción de electrolitos, otras para la excreción de medicamentos, toxinas y cuerpos químicos que pueden ocasionar daño y otras para la regulación del PH de la sangre.

Los uréteres son largos tubos, uno izquierdo y otro derecho que comunican con su extremo superior con la pelvis renal y su extremo inferior con la vejiga urinaria. Longitud aprox de 30 cms. Su pared está formada por tres capas: una mucosa, que tapiza la luz del tubo, una capa de musculo liso y una capa externa o adventicia.

La vejiga, actúa como reservorio de orina entre cada dos micciones. Es una especie de saco membranoso situada detrás de la sínfisis del pubis y con forma de pera. Presenta una base ancha de forma triangular, el trígono de lietaud en cuyos vértices superiores desembocan los uréteres.En el vértice inferior tiene comienzo la uretra.

La uretra; en la mujer mide 4 cms, mientras que en el varón mide 20 cms aprox, parte final de las vías urinarias. Se distinguen tres segmentos: uretra prostática, ahí desemboca la próstata y los dos conductos deferentes, Uretra membranosa; presenta un engrosamiento de fibras musculares que corresponden al esfínter externo y la uretra cavernosa, termina en el meato urinario.

Vascularización e inervación del riñon

El riñón es uno de los órganos mejor vascularizado a través de la arteria renal, rama de la aorta abdominal que penetra por el hilio renal. La arteria renal se ramifica formando pequeñas arterias interlobulares que van a la zona cortical para formar las arterias arqueadas que se sitúan alrededor de la base de las pirámides. De éstas arterias arqueadas nacen las arteriolas aferentes que llegan a la capsula de Bowman para dividirse en su interior en una tupida red de capilares los capilares glomerulares. Estos vuelven a fusionarse entre sí para dar lugar a una arteriola eferente  que abandona la cápsula de Bowman y a su vez, desaguan en las venas interlobulares y estas a su vez en la vena renal que abandona el riñón por el hilio renal. La vena renal desemboca en la vena cava inferior. El flujo de sangre que llega al riñón es muy elevado, 1200 ml/min, lo que representa la quinta parte de sangre que bombea el corazón en un minuto. La sangre es sometida en el riñón a un proceso de depuración donde son eliminados todos aquellos metabolitos de desecho y sustancias que se encuentran en exceso, para mantener así el equilibrio homeostático. Los nervios adrenérgicos y colinérgicos siguen la distribución de los vasos arteriales e inervan a éstos en la corteza, en la médula externa y en el aparato yuxtaglomerular.

Breve reseña Histórica del ultrasonido

Desde 1883 en que aparece el silbato de Galton usado para controlar perros por medio de sonido inaudible a los humanos, después del hundimiento del titanic en 1912 surgió la idea de utilizar los ecos ultrasónicos para detectar objetos sumergidos, ya en 1917 se produjo el primer generador piezoeléctrico de ultrasonido, en 1929 se utilizó el ultrasonido para detectar grietas en metal, en 1945 se inventó el sonar ,en 1951 hizo su aparición  el sonograma,en 1952 se publican imágenes bidimensionales de Carcinoma de seno, de un tumor muscular y del riñón normal, en 1957 inició los estudios obstétricos a partir de los ecos provenientes del cráneo fetal, de estos años para acá, se desarrolló el doppler y su uso en el flujo de las arterias, en ultrasonocardiotomografia,hasta la fecha se han desarrollado transductores de mayor sensibilidad y equipos como el ultrasonido de 4ª dimensión,en la que hay más resolución de los órganos que se estudian por ésta técnica, aunque aún hay algunas limitantes en el estudio del riñón, las cuales se describen a continuación.

Diagnostico ultrasonográfico de afecciones renales  fetales

La detección de cualquier alteración sistémica en el periodo fetal es de vital importancia en el desarrollo posterior del feto y en la determinación de la conducta a seguir con el embarazo, en la cual el ultrasonido de cuarta dimensión, ecografía transvaginal, doppler color transvaginal son los principales para el diagnóstico prenatal actual.

El diagnóstico intrauterino de las anomalías del aparato urinario, ha cambiado en los últimos años el pronóstico fetal en forma radical, al permitir visualizar y medir el crecimiento renal y la producción urinaria desde etapas muy tempranas de gestación, lo que permite detectar malformaciones  renales como la poliquistosis renal, los riñones poliquísticos (Potter I-II) y la agenesia renal, incompatibles con la vida. El diagnóstico de la función renal fetal se realiza en forma indirecta durante las primeras evaluaciones ultrasonográficas al objetivar el volumen de líquido amniótico y la presencia de la vejiga urinaria y la posterior visualización de los riñones fetales, determinando la estructura renal y sus anomalías. En estadística las anomalías fetales renales ocupan el segundo lugar, superadas solo por la del sistema nervioso.Prácticamente las malformaciones renales se detectan en el segundo trimestre del embarazo. El abordaje de estas anomalías requiere de la integración de obstetras, genetistas e imagenólogos, ya que muchas de ellas se transmiten con carácter autosómico  recesivo, por lo que se requiere consejo genético adecuado. Conocer si la malformación es o no compatible con la vida, si es progresiva o estable, si puede ser corregible o no, si es única o múltiple y si está asociada a cromosomopatías,  permite hacer diagnósticos más confiables y la conducta más certera. Indiscutiblemente hay errores en la interpretación de los estudios ecográficos prenatales y hay una necesidad de caracterizar lo que ocurre con éstas anomalías en nuestro medio y con esto disminuir la ansiedad de los padres del producto en estudio.

Se señalan en diferentes estudios una variación en la positividad de los hallazgos ultrasonográficos de malformaciones fetales que oscilan entre el 85%-90%, y en lo que respecta a malformación renal, ésta oscila del 20% al 42.9%.

La mayoría de los autores coinciden en que la ecografía prenatal es la herramienta básica para el diagnóstico in útero de las anomalías del sistema urinario, porque no es invasivo y no genera irradiación, pero tiene dos limitantes como variables, el equipo de ecografía y el operador; de ahí la importancia de equipos de alta calidad y de operadores bien entrenados en ecografía pediátrica, para que estos estudios sean confiables y haya una relación directamente proporcional entre calidad del equipo, experiencia del operador e índice de positividad del diagnóstico prenatal.2

Ultrasonido en riñon con mal funcionamiento

El ultrasonido en riñón presenta como característica diferencial respecto a otros métodos de estudio en el diagnóstico por imágenes su independencia de la función y perfusión renal para el logro de un buen exámen. Es el medio de elección para la exploración del riñón con mal funcionamiento. Cuando en la centellografía o el PIV no se logra demostrar la imagen de uno o ambos riñones, el enfermo deberá ser sometido a un estudio ultrasónico para investigar la causa de la exclusión. En la obstrucción el aumento de la presión en la vía urinaria produce un despliegue del sistema pielocalicial que es detectable en la ecografía, que gradúa el estado de dilatación en mínimo, moderado y grave o severo. El diagnóstico ultrasónico de hidronefrosis severa y moderada es muy específico y de alta sensibilidad, aunque se debe hacer diagnóstico diferencial con la lipomatosis del seno renal, el riñon multiquístico y el quiste parapielico.La ecografía en la hidronefrosis mínima tiene gran sensibilidad pero baja especificidad, debiendo tenerse en cuenta que las obstrucciones bajas y retroperitoneales a nivel de ambos uréteres también causan dilatación pielocalicial bilateral. La agenesia renal, cuando esté excluido en la PIV o el centellograma, será demostrada  en ultrasonido, por la falta de observación de la imagen renal.

En la insuficiencia renal aguda y crónica se han reportado distintas imágenes entre ellas, aumento de la ecogenicidad cortical, disminución de la ecogenicidad medular o imagen renal totalmente normal. En la insuficiencia renal crónica existe la discusión acerca de su aspecto ultrasónico, aceptándose como típica la disminución del tamaño renal con aumento de la ecogenicidad del órgano. En otros casos, se han descrito la imagen renal normal, pero por biopsia renal se vio correlación entre el aumento de la ecogenicidad renal y la lesión del intersticio. Debe tenerse en cuenta que algunas insuficiencias renales crónicas presentan ecogramas típicos, como la enfermedad poliquística, la obstrucción bilateral y la nefrocalcinosis. En el aumento del tamaño de los riñones en el insuficiente renal, debe tenerse en cuenta el diagnóstico diferencial de la amiloidosis.

En la trombosis de la vena renal,  en la ecografía puede observarse un agrandamiento del riñón con distorsión de los ecos internos y ecos dentro de la vena renal y la cava inferior. En los quistes parapielicos cuando se estudian tomando como primera elección la ecografía, puede interpretarse erróneamente como parte de una hidronefrosis. Debe sospecharse de una hidronefrosis debida a quiste parapielico cuando se observe una estructura anecoide redondeada con pared bien demarcada, que no se relaciona con el sistema excretor en el corte coronal.

El carcinoma de células transicionales representan el 85% de los tumores de la pelvis renal y se ve con una ecogenicidad similar a la de la corteza renal, pero separado de la pelvis. Otros diagnósticos son: la litiasis renal no radiopaca que representa el 8% de los cálculos del riñón, identificada por sombra acústica por detrás de la misma, lo que requiere colocar el transductor de modo tal que la litiasis quede en el foco del mismo. La sensibilidad del ultrasonido es baja para la detección de cálculos renales ya que tiene un 16% de error.

El ultrasonido tiene gran utilidad en el estudio de las lesiones ocupantes de espacio renales pues distingue entre tumores sólidos y quistes en el 90% de los casos. Debido a la relación existente entre vascularización y ecogenicidad, uno de los problemas mayores del ultrasonido es la diferenciación entre un  quiste y un hipernefroma poco vascularizado o con necrosis interna, pero estos tienen bordes internos irregulares, muchas veces no tienen refuerzo de la pared posterior o mejoramiento acústico.3

La ultrasonografía resulta de utilidad en el diagnóstico de patología prostática, vejiga y masas supravesicales.En vejiga son para el estudio de neoplasias y litiasis. En próstata su mayor utilidad es en el peso de la próstata y el cálculo del volumen residual.

Comentarios

En ésta revisión bibliográfica se demuestra la utilidad que tiene el ultrasonido para estudiar los órganos intraabdominales, entre ellos la vía urinaria, compuesta por los dos riñones, los ureteros, la vejiga y la uretra. El ultrasonido ha sido y sigue siendo un arma valiosa en los diagnósticos de patología renal intraútero y en riñones con mala función, aunque hay sus errores y dificultades para tener un  100% de certeza, pero sigue siendo un  método económico y no invasivo. Desde el inicio del descubrimiento de su principio físico en 1883 hasta ahora en que contamos con ultrasonido de cuarta dimensión, no solo ha sido útil en la detección de fallas en productos industriales, sino en devolvernos imágenes o ecos de estructuras sólidas principalmente en abdomen, aunque también en las arterias con trombosis, en órganos torácico como el corazón, y fuera de estos como la tiroides y el sistema musculoesquelético. Se señala que en los últimos años ha sido poco el avance, pero con los recursos tecnológicos que se cuentan actualmente, se puede estudiar las vías urinarias detectando enfermedades intraútero como malformaciones congénitas incompatibles con la vida, que permite tomar decisiones a temprana edad fetal, con la ayuda de genetistas, ginecólogos y imagenólogos bien  experimentado.

Las imágenes del riñón por ultrasonido tienen sus deficiencias en la insuficiencia renal, por lo que se debe acompañar con otros estudios como la centellografía o la PIV y de laboratorio como la química sanguínea, determinación de proteínas o de creatinina en orina de 24 horas, ya que en algunos casos se reportan riñones normales por ultrasonografía. Ya vimos que uno de los problemas mayores del ultrasonido renal es la diferenciación de un quiste complejo de un cáncer, y un hipernefroma poco vascularizado o con necrosis interna, de ahí de contar con estudios como la TC, la arteriografía o la punción biopsia con aguja fina. O bien el uso de ultrasonido de vías urinarias computarizado en color que examina los riñones, uréteres, vejiga urinaria y próstata, vesículas seminales en el hombre. Las alteraciones frecuentemente detectadas por éste estudio en riñones, tumores, cáncer, hipoplasia, riñón en herradura, litiasis, nefrocalcinosis, lipomatosis, nefritis y alteraciones parenquimatosas inespecíficas; hidronefrosis, quistes, poliquisticos, hematomas, abscesos, ptosis, ectopia y cuerpos extraños. En uréteres detecta dilatación y cálculos. En vejiga tumores, pólipos, cáncer y su grado de infiltración, Ureterocele, divertículos, cistocele, cistitis, sedimento, cálculos, residuo postmiccional (cuantificado), megavejiga, duplicidad y tabiques.

Pienso que es de vital importancia para el ultrasonografista tener siempre una historia clínica bien elaborada del caso, que permita tener otros parámetros para corroborar o rechazar el diagnostico por ultrasonografía. La obesidad el tejido adiposo atenúa las ondas acústicas mientras penetran más profundamente en el cuerpo. Y el gas intestinal puede evitar la visualización de estructuras más profundas.

Conclusiones

El riñón es un órgano de vital importancia en el buen funcionamiento del cuerpo humano. Su anatomía y fisiología compleja que se genera en la etapa embrionaria, puede ser alterada por enfermedades de origen cromosómico en el embrión y por enfermedades crónico-degenerativas, tumorales y circulatorias.

El ultrasonido en los diagnósticos de malformaciones congénitas fetal es uno de los métodos de imagen más al alcance, menos invasivo y permite tomar decisiones sobre el producto con la ayuda de genetistas y ginecólogos.

El ultrasonido en riñones deficientes en su función, tienen algún margen de error en algunas patologías como la insuficiencia renal aguda y crónica en donde es variable sus características ecográficas ; aunque  se acepta un riñon pequeño en insuficiencia renal, se reportan casos de riñón normal por ecografía, aquí debe acompañarse de otros estudios como la TAC o la centellografía.

Las variables equipo y pericia del operador del mismo, es directamente proporcional a los hallazgos, mejor equipo y un experto en ultrasonido dará mejores resultados ultrasonográficos.

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