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¿Es la prostatectomia radical una opción para pacientes mayores con alto riesgo de cáncer de próstata?

Es necesario tener precaución en la interpretación de estas comparaciones entre la cirugía y la terapia de radiación, ya que son basados  en análisis retrospectivos no aleatorizados de grandes bases de datos, con las advertencias asociadas como tal en términos reclutamiento y características de paciente, la asignación al tratamiento, y la posterior gestión.

 Es posible, por ejemplo, que los pacientes que recibió ADT / radioterapia se considera no apta para la cirugía debido a la edad avanzada y comorbilidades asociadas, explicando una tasa de supervivencia general más corta en comparación con la cirugía. Existe la necesidad de ensayos controlados aleatorios con seguimiento a largo plazo para establecer inequívocamente la superioridad de la cirugía sobre la radioterapia en términos de mortalidad de cáncer de próstata  específico y la supervivencia global.


La cirugía también puede tener beneficios sintomáticos. Los hombres con síntomas obstructivos y / o irritativos se ha demostrado para derivar mejora de la función después de la cirugía. En efecto, en nuestra experiencia, la presencia de síntomas obstructivos es a menudo un razón para aconsejar al paciente a considerar someterse a una cirugía. Entre los pacientes que van a recibir radioterapia adyuvante, la prostatectomía radical previa trae un mayor riesgo de estenosis y la incontinencia urinaria.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE CÁNCER DE PRÓSTATA DE ALTO RIESGO

Aunque puede haber preocupación que rodea el uso de la cirugía en adultos mayores, se ha demostrado que las complicaciones de la prostatectomía se relaciona más con comorbilidades que a la edad del paciente. Para los hombres sanos, el riesgo de postoperatorio de mortalidad después de la prostatectomía radical es relativamente
bajo. Alibhai ha encontrado que, para un hombre de 75 años de edad, sin
comorbilidades, la predicción de mortalidad a 30 días fue de 0,74 %. Sin embargo, analizando por edad  y el índice de comorbilidad de Charlson, el aumento  de la comorbilidad fue un predictor más fuerte que la edad vs complicaciones postoperatorias de la primera. Del mismo modo, entre los 11.522 hombres que se sometieron a prostatectomía radical, el índice de  Charlson  también fue identificado como un predictor significativo de la muerte relacionada con cirugía,  complicaciones postoperatorias y finalmente complicaciones urinarias.

Además, el análisis del efecto de la edad y la comorbilidad en los resultados del tratamiento en 2048 los hombres tratados con prostatectomía radical laparoscópica también concluyó que la aparición y gravedad de complicaciones del  postoperatorio a corto plazo  fueron más fuertemente relacionados con la comorbilidad que con la edad cronológica.
En los centros de excelencia para el tratamiento del cáncer de próstata, pacientes con enfermedad de alto riesgo no tienen un mayor riesgo de incontinencia después de la cirugía en comparación con otros factores de riesgo. Sin embargo, a largo plazo de seguimiento, se sugiere que los hombres mayores tienen un radical significativamente mayor de  deterioro de la función urinaria tras prostatectomía en comparación con los más jóvenes. En general, después de un seguimiento de 2 años, la falta de control urinario y la frecuencia de incontinencia  de más de dos episodios por día fueron reportados
un 13,8 % de los hombres de 75 a 79 años en comparación con 0,7 a 3,6 % los hombres de más jóvenes, pero, independientemente de su edad, sólo una minoría ( 8,7 %) fueron molestados por ella .


Ningún ensayo aleatorizado  de calidad  evalúa la calidad  de vida después de la cirugía
y la terapia de radiación. Sin embargo, la radiación de haz externo  también deteriora la calidad de vida debido a efectos secundarios de  la orina y el intestino, y esto puede ser exacerbado en el caso de combinación con ADT. En nuestra propia experiencia, aunque el uso de almohadillas de continencia urinaria es más frecuente en hombres mayores de 70 años  después de la prostatectomía, no hay ninguna diferencia significativa en la proporción de quienes califican su calidad de vida como bueno / excelentes, en comparación con los años de 70 años. El orden en que se proporciona el tratamiento puede ayudar a reducir el riesgo de incontinencia. Entre los hombres que se someten a cirugía seguida de radioterapia de rescate, el riesgo de incontinencia es mucho menor ( 13 % vs 56 % ) en comparación con los hombres que reciben radioterapia seguido de la prostatectomía de rescate.

COMENTARIOS:

Después de la cirugía, las complicaciones se ven más afectadas por la comorbilidad que por edad, en pacientes sin comorbilidades, la cirugía se asocia con un bajo riesgo de mortalidad.


Aunque hay una falta de datos desde ensayos  prospectivos aleatorios  que comparen directamente la radioterapia y la prostatectomía radical, los estudios retrospectivos y los registros sugieren que la cirugía puede ofrecer beneficios en términos de supervivencia bioquímica sin recurrencia, la supervivencia libre de metástasis,  específica por cáncer de próstata terminal, y la supervivencia global. Independientemente de que la
prostatectomía radical o la radioterapia se utiliza, está claro que  la terapia curativa necesita ser ofrecido a estos pacientes, y el uso de Monoterapia ADT no es aceptable a la luz de los resultados que son alcanzables con un tratamiento más agresivo.
Las decisiones de tratamiento deben hacerse después de considerar el estado de salud de cada paciente. Los pacientes seleccionados (es decir, aquellos con tumores de alto riesgo y comorbilidad mínimo) se les debe ofrecer prostatectomía radical como tratamiento potencialmente curativo, sin restricciones a una cierta edad cronológica.

Artículo escrito por el Dr Hugo Francisco Ramírez Santana

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