Examen ultrasonográfico para lesiones subyacentes incorporado al examen físico
El modelo de USEFUL: Examen Ultrasonográfico para Lesiones Subyacentes Incorporado al Examen Físico, fue desarrollado en un intento de establecer el papel del ultrasonido en la atención preventiva y primaria.
El propósito del estudio fue determinar si los estudiantes fueron, primero, capaces de realizar los diversos rastreos requeridos en el modelo USEFUL. Segundo, valorar el tiempo necesario para un adecuado examen y analizar si los tiempos mejoraban con la repetición y un entrenamiento ultrasonográfico previo.
Bajo el reciente programa tutoral de entrenamiento en ultrasonido de la Escuela de Medicina de la Universidad de California en Irvine (UCISOM, por sus siglas en inglés) para estudiantes de medicina en dos cursos subsecuentes, que involucran la tutoría del uso del ultrasonido para diversos aspectos y órganos, se crearon dos grupos de estudiantes para el presente estudio; el primer grupo, fue de estudiantes sin ninguna experiencia ni entrenamiento en ultrasonido, el segundo grupo, fue de estudiantes que bajo el programa citado habían recibido diferentes niveles de entrenamiento en ultrasonido.
Los estudiantes recibieron un rango de entrenamiento en ultrasonido con una demostración teórica de 25 minutos con el modelo USEFUL, seguidos de 30 minutos de actividad práctica haciendo rastreos a diversos voluntarios seleccionados de antemano por el panel de supervisores especialistas en ultrasonografía, usando un aparato ultrasonido protátil Sonosite Nanomaxx.
El modelo USEFUL incluía, primero, la visualización de la Tiroides en planos sagital y axial, seguido por una vista axial de las arterias carótidas y seguidas de la medición del espesor medio de la íntima (CIMT, por sus siglas en inglés), la visualización del corazón en el eje paraesternal longitudinal, vistas subcostal e intercostal del hígado, vistas sagital y axial de la vesícula biliar, vista axial de la aorta abdominal, vistas axiales cortas y longitudinales de los riñones, vistas sagital y axial de la vejiga y, vistas sagital y axial, transabdominal de la próstata o útero.
Se instruyó a los estudiantes que documentaran si los órganos tenían aspecto normal o anormal, con el entendido de que en caso de encontrar alguna anormalidad, se haría un examen oficial detallado.
Todas las imágenes fueron evaluadas en tiempo real por dos rotantes asociados con amplio entrenamiento con UCISOM. El análisis estadístico fue realizado con la Prueba de t de Student.
Todos los exámenes fueron completados, no se detectaron anormalidades. el tiempo promedio invertido fue de 11 minutos y 19 segundos. En el Grupo 1, 14 minutos y 9 segundos, Grupo 2, 10 minutos y 27 segundos. Entre todos los estudiantes el tiempo les que tomó completar el USEFUL fue de un rango entre 6 minutos y 32 segundos a 17 minutos y cero segundos. El tiempo promedio requerido para examinar al primer paciente fue de 13 minutos y 20 segundos. Para el segundo, 11 minutos y 2 segundos, y el tercero, 9 minutos y 20 segundos.
El objetivo primario fue determinar si los estudiantes eran capaces de realizar varios rastreos con el método USEFUL y hacer una valoración realista del tiempo requerido. Los estudiantes fueron capaces de completar el USEFUL correctamente. Tuvieron un ostensible mejoría en su tiempo de desempeño entre el primer y segundo paciente, no así, tanto, entre el segundo y tercero.
Las observaciones demostraron que el rastreo para el CIMT y la vesícula biliar, probaron ser los más difíciles. La información demostró, también, que el tiempo destinado a la realización del USEFUL es inversamente proporcional a la cantidad de entrenamiento en ultrasonido de los estudiantes.
Después de solamente 30 minutos de adiestramiento, 4 de los 26 exámenes realizados fueron realizados en menos de 7 minutos y 42 segundos. Es informalmente notado que los asociados en medicina de emergencia son capaces de realizar completo el USEFUL en 6 minutos.
Por tanto, aunque los estudiantes no fueron capaces de realizar el USEFUL en menos de 6 minutos, es claro que es posible que con práctica adicional, éste pueda ser un resultado realista.
Durante miles de años, la exploración física estándar ha sido limitada al uso de los ojos, oídos y manos del médico. Con algunas excepciones, el uso de los avances tecnológicos para incrementar la sensibilidad del examen físico como un arma de rastreo, han sido largamente excluidos.
Controversia existe acerca de la utilidad de la diseminación del rastreo ultrasonográfico como parte del examen físico. Clara evidencia existe en su rechazo, pues no hay suficiente evidencia que determine su viabilidad, con retos tales como la inversión inicial, hay mínima información epidemiológica que provea un análisis costo-beneficio, además, de que el ultrasonido es altamente operario-dependiente, los médicos de atención primaria deberían de desarrollar el entrenamiento y las habilidades básicas necesarias en un entorno donde no existen acreditaciones oficiales.
Comentario.-
En una era de modalidades de imagen caras y que consumen tiempo, son la constante, se cree que el uso de la ultrasonografía puede ser un modelo que ayude a disminuir el tiempo de atención y la carga a los sistemas de salud.
El estudiante de medicina debe aprender dos métodos: uno, “de lo general a lo particular”, para lograr la construcción de un diagnóstico diferencial a partir de hallazgos clínicos individuales, y otro, “de lo particular a lo general”, para llegar al aprendizaje de las principales características relativas al diagnóstico.
¿Para qué realizar una exploración física cuando los procedimientos para obtener imágenes del siglo XXI, como el ultrasonido, la tomografía computada y las imágenes de resonancia magnética proporcionan imágenes no invasivas casi “anatómicas” y están disponibles en la mayoría de los hospitales del mundo desarrollado? Estos estudios pueden hacer que la exploración física parezca redundante e incluso “anticuada”.
Sin embargo, muchas son las razones por las que la destreza para la exploración física debe seguir siendo importante. La selección de una prueba depende del diagnóstico diferenciado del médico, quien se basa, a su vez, en los hallazgos clínicos. La exploración física: Puede evitar la necesidad de pruebas innecesarias, ahorra tiempo, evita el riesgo y el posible malestar de los pacientes, ahorra recursos.
Además, la interpretación adecuada de los resultados de una prueba, depende de la probabilidad previa a la prueba de que la enfermedad se encuentre presente, la que está determinada, a su vez, por el contexto clínico de acuerdo con el juicio médico posterior a la valoración inicial.
La valoración en una exploración física, debe ser un proceso activo y adaptable, toma tiempo y experiencia acumular el conocimiento y destreza para hacerlo bien.
Artículo escrito por el Dr. Alfredo Sinfuentes
