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Exploración obstétrica de segundo y tercer trimestre

Para poder realizar la exploración ecográfica en estas pacientes es necesario que estén recostadas sobre la camilla de exanimación. A continuación se le aplicara una cantidad de gel sobre el abdomen y se realiza el rastreo con el transductor.

Siempre que realicemos una ecografía sin importar el trimestre en el cual se encuentre la gestante debemos seguir un orden para que no se nos pase por alto checar alguna información.

Lo primero que tenemos que revisar es si es una gestación única o múltiple, hay que indicar la cantidad de fetos y en caso de que haya varios, también la cantidad de placentas y sacos amnióticos. Después de esto debemos de revisar la situación, presentación y posición. Hay que indicar si la situación es transversa o longitudinal que es la más común, o si el producto viene en presentación cefálica que es la más adecuada para un parto o si de lo contrario se encuentra oblicuo o de nalgas, para que se puedan tomar las medidas necesarias a la hora de la concepción. En cuanto a la posición debemos indicar hacia qué lado se encuentra el dorso.

Se tiene que revisar a continuación la vitalidad del feto, si se encuentra vivo  identificando  el latido cardiaco en el modo B-M, si durante tres minutos no podemos encontrar ningún latido cardiaco o hay ausencia de movimientos por parte del feto se puede considerar que se encuentra muerto.

Para poder calcular la edad gestacional se realiza una biometría fetal, esto se obtiene midiendo el diámetro biparietal, circunferencia cefálica, circunferencia abdominal, longitud del fémur, de todas estas medidas se realiza un promedio ya que puede haber variaciones, como en la circunferencia abdominal cuando el feto presenta ascitis o que presente onfalocele o gastrosquisis, eso puede calcular mal la edad del producto.

En los últimos dos trimestres el feto ya ha crecido de manera considerable como para poder revisar las estructuras anatómicas.

La primera medida que vamos a identificar es la del diámetro biparietal (DBP) , esta se localiza en un corte transversal de la cabecita del feto, se debe observar la cisura interhemisferica y se mide desde un parietal hasta el otro, de la pared interna a la externa.

Seguido de esto mediremos la circunferencia abdominal (CA), esta también es en un corte transversal en donde se pueda observar la vena umbilical, el hígado y el estomago, se toman medidas desde la parte más externa de la pared. Es un predictor preciso  antes de la semana 20.

La longitud femoral (LF) es otra medida que hay que tomar para el cálculo de la edad gestacional, solo se mide la porción osificada, este es el mejor promedio para revisar la edad.

Cuando mejor podemos tomar las medidas sin tantos errores es al final del primer trimestre y a comienzos del segundo.

Terminando las medidas nos pasamos ahora a revisar la placenta, aquí debemos indicar su localización, esta puede ser anterior, posterior, izquierda, derecha, puede estar ocluyendo el canal cervical de manera parcial o completa. Después hay que checar el grado, se clasifica en 4 grados dependiendo de las calcificaciones presentes.

Una placenta delgada a menudo indica un feto pequeño para la edad gestacional o es un signo de retraso de crecimiento intra uterino, puede ser también un signo de malformación congénita, infección intrauterina o diabetes mellitus.

El volumen del líquido amniótico es de gran interés en el desarrollo del bienestar fetal, hay que recordar que el volumen es grande respecto al volumen fetal durante las primeras etapas de la gestación y no se debe de malinterpretar como poli hidramnios. A la inversa en pacientes a término el volumen es bastante pequeño de modo que solo se ven pequeños bolsillos.

Podemos tener también una paciente un poco obesa que a menudo parecen tener volúmenes de líquido amniótico inferiores a los normales, esto se puede deber a la dispersión del sonido por ecos artificiales dentro del líquido amniótico.

Para cuantificar el líquido amniótico usamos la técnica de Phelon, existen varias pero esta es la más utilizada y recomendada, para sacar el índice y revisar que no haya ni oligo o polihidramnios. Aquí se divide el utero en 4 cuadrantes midiendo verticalmente la bolsa de liquido amniótico en cada uno de ellos y de ahí se suman y se saca el índice. Es normal de  5 a 22.

En la séptima y octava semana de gestación aparece el cordón umbilical, es una estructura recta, el diámetro normal es de menos de 2 cm, puede desarrollar hasta 40 vueltas. Hay que checar que estén las dos arterias y una vena, la falta de alguna puede indicar malformación.

La evaluación del utero y sus anexos se vuelve cada vez más difícil cuanto más avanzada esta la gestación, las anormalidades uterinas más comunes son los miomas y hay que darles seguimiento durante el embarazo.

Para revisar la anatomía fetal debemos de ser muy minuciosos para que no se vaya a escapar alguna anomalía. Siempre hay que revisar con un orden como mencione en un principio para no confundirnos. Empezamos por la cabeza, aquí hay que revisar que tenga los ventrículos laterales, plexos coroideos, el tálamo, tercer ventrículo, pedúnculos, cisterna magna y cerebelo.

En la cara debemos detenernos en el perfil para ver si hay labio o paladar hendido o alguna tumoración y checar las bóvedas oculares.

En el tórax lo primero que revisamos es el corazón, sus cuatros cámaras, entrada de las cavas, septo, foramen oval, ductos venoso y arterioso, con esto podemos llegar a diagnosticar anomalías en el corazón. Hay que observar toda la caja torácica, las costillas y revisar la integridad del diafragma que se ve como un eco refringente, y nos puede indicar si hay alguna hernia si no se observa completo.

Hay que reconocer en el abdomen toda la pared anterior para checar que no haya gastrosquisis, onfalocele y después el estomago que generalmente se localiza en el hemiabdomen izquierdo y que se encuentre debajo del diafragma, después ver el hígado en el hemiabdomen derecho y la vena umbilical. Más abajo se pueden observar los riñones, intestino grueso, el delgado es muy difícil de localizar a menos que haya alguna patología, y la vejiga.

En cuanto a las extremidades deben de ser explorados para checar sus respectivos huesos, descartar anomalías de posición que puedan llegar a ser parte de alguna cromosomopatía.

Ya al final se puede revisar el sexo del bebe, los genitales pueden apreciarse desde principios del segundo trimestre en adelante, aquí ya es posible asignar el sexo con bastante exactitud. Los genitales masculinos se visualizan con facilidad, el pene y el escroto son muy obvios, en algunas ocasiones hasta se puede visualizar el prepucio,

Los diferentes exámenes ecográficos están muy relacionados entre sí, la determinación de la edad gestacional adquiere mayor confiabilidad cuando se realiza antes de la semana 20. Para que se pueda tener una correcta evaluación en el segundo y tercer trimestre.

Se sugiere realizar la ecografía:

Primera: entre las 6 y 8  semanas

Segunda: entre las 11 y 14 semanas

Tercera: entre la 22 y 26 semanas

Cuarta: entre las 32 y 34 semanas

 

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