Su tratamiento en un estudio comparativo Dr. Carlos Baeza-Herrera,* Dr. Ricardo Cortés-García,** Dra. María del Carmen Cano-Salas,***  Dr. Luis Manuel García-Cabello,**** Dr. Bruno Martínez-Leo*****

RESUMEN
Introducción. La gastrosquisis es una fisura congénita de la pared abdominal, generalmente situada a la derecha del ombligo que requiere cirugía al nacimiento.

Le discusión es como corregir tal defecto si :reparación inmediata y definitiva o la reparación por etapas.

Material y método. 

Estudio retrospectivo que compara dos procedimientos

La “umbilicoplastia” versus cubrir el defecto con plástico PVC. El primero se usó en 34 niños y el segundo en 28.

Resultados. 

El curso clínico con ambos procedimientos fue similar, pero la umbilicoplastia requirió menor duración de la ventilación mecánica, inicio de la alimentación y tuvo menos complicaciones relacionadas con el catéter central. Conclusión. Ambos métodos tuvieron resultados similares.

La gastrosquisis es una malformación cuya frecuencia ha aumentado en todo el mundo al grado que contrasta en las salas donde se operan recién nacidos con otras anomalías.

La frecuencia mundial es de 0.5-1. En México, de acuerdo con algunos estudios de Monterrey, Nuevo León, es de 8.5 casos. Instituto Nacional de Peri- natología, llega a ser de 13 por cada 10 mil recién nacidos vivos.

Usualmente, el defecto es pequeño, situado a la derecha; casi siempre permite la exposición del intestino medio y estómago y con menor frecuencia colon, la vejiga, vesícula biliar, bazo, genitales internos e hígado.
Casi siempre existe inflamación y edema del peritoneo visceral y acortamiento real o aparente de la longitud intestinal.

Se han descrito complicaciones ante y postnatales como atresia, sepsis, isquemia y perforación intestinal por acodamiento de las arterias nutricias; todas ellas mortales.

Se presenta en bebés de término, de peso bajo para la edad gestacional y no rara vez se acompaña de malformaciones incompatibles con la vida. Un estudio epidemiológico reciente de 569 casos mostró que el 27.4% se acompañó de defectos mayores con una mortalidad del 74.6%.

Causa mas frecuente es síndrome compartimental y complicaciones abdominales potencialmente graves que requirieron cirugía de rescate.

Este mismo estudio, refiere que las madres de 20 años o menores tuvieron 5.4 veces más riesgo de gestar productos con gastrosquisis.

El problema de esta anomalía es la necesidad de cubrirla al nacimiento, de la mejor manera posible. Para ello, existen dos formas: la inmediata y la diferida.

La primera, es factible cuando la evisceración y la serositis no son severas y se logra estirando manualmente la pared y afrontando todos los planos anatómicos. Esta técnica es demasiado costosa con material de prótesis por lo cual en muchos centros hospitalarios de México, la carencia ha sido resuelta utilizando bolsas de plástico (PVC) estériles, de solución salina.

El presente estudio compara los resultados obtenidos de un grupo de pacientes con gastrosquisis en quienes se realizó umbilicoplastia y otro en el que se recubrió el defecto con una bolsa de PVC.

MATERIAL Y METODO
Estudio retrospectivo y comparativo bajo la hipótesis que reparar el defecto con tejido autólogo y en primera intención debía ser mejor que cubrirlo con material plástico.

En el primer grupo, de 38 niños (61.3%) se realizó umbilicoplastia, es decir, se liberaron los márgenes del defecto de todo tipo de adherencia; se dejaron libres y no se ampliaron sus dimensiones.

Se introdujeron las vísceras expuestas y se vigiló la presión intra-abdominal a la vez que se midió la saturación de oxígeno y se observaba la presencia de isquemia, disminución de pulsos periféricos y de los vasos mesentéricos.

Se ocluyó el defecto con una sutura en bolsa de tabaco.

En el segundo grupo de 24 niños (38.7%) con gastrosquisis y gran exposición de vísceras que impedía realizar una umbilicoplastia, ampliamos las dimensiones del defecto y colocamos una cubierta plástica de PVC.

Siete a diez días después de la colocación, se retira el plástico y se repara anatómicamente la pared.

El análisis estadístico se efectuó con el programa SPSS versión 13 y se aplicaron medidas de tendencia central y de dispersión para la descripción de las variables; para la comparación de los dos grupos se utilizaron la prueba t de Student y X2; se consideró un valor de p < 0.05 bimarginal como estadísticamente significativo.

RESULTADOS

La edad gestacional media en el grupo uno fue de 37.0 y el segundo 36.4.

El peso promedio de los pacientes en el primer grupo fue de 2,464 gramos y el segundo 2,309.

La edad materna en el grupo uno  tuvo una media de 19.4 años y el dos 18.

Todos los defectos estuvieron localizados en el lado derecho.

En el grupo de umbilicoplastia el defecto medía en promedio 2.9 cm y en el de silio 3.2cm.

La proporción de vísceras expuestas fue mayor en el segundo grupo y predominaron el estómago, intestino delgado y vejiga. Menos comúnmente se encontró el bazo, hígado, genitales y riñón derecho.

El tiempo de ventilación mecánica promedio en el gru- po uno fue de 7.67 días y en el dos de 13.91 significativamente mas.

La estancia media del catéter fue de 18.71 días el primer grupo y en el segundo 32.9.

Hubo desarrollo de algún germen en los hemocultivos a los 18 días de hospitalización en promedio para el grupo de la umbilicoplastia y en el segundo hubo crecimiento a los 20.0 días en promedio.

En el grupo de la umbilicoplastia fue posible iniciar la alimentación vía oral a los 17.8 días y en el de silio a los 24.1 dias.

Las complicaciones más frecuentes fueron sepsis y neumonía.

ANÁLISIS

1.-Identificada la malformación, es necesario cubrirla ya que en la medida que pasan las horas la exposición de la serosa peritoneal al medio ambiente predispone a la pérdida de calor y agua por evaporación y eleva en forma importante la posibilidad de infección.
2.-La falta del traslado oportuno a cuidados intensivo da como resultado isquemia.

3.-Los mayores logros en el tratamiento de la gastrosquisis se obtuvieron en el último tercio del siglo pasado, pero destacan como aportaciones la maniobra propuesta por Izant y el método ideado por Gross.

4.-la aportación de Schuster es la que marcó el curso correcto y abrió la puerta al empleo de mallas prefabricadas; el utilizó una malla de teflón, la que iba recortando conforme el tejido del paciente iba dando de sí hasta que lograba afrontar con facilidad los tejidos del paciente, lo que implicaba varios tiempos operatorios.

5.- Posteriormente, apareció la sugestión que más difusión tendría en el mundo: la de Allen y Wrenn 26, propuesta por vez primera por Gilbert, quienes utilizan- do otro material, idearon el término “silo”, propusieron la tracción y anudamiento paulatino de la cubierta como un recurso para agrandar la cavidad peritoneal y tácitamente impusieron que las mallas prefabricadas debían ser resistentes, flexibles, biocompatibles, suaves, inertes, estériles, no alergénicas y que no causaran inflamación.

6.-Silo que consiste en : un dispositivo plástico prefabricado, cilíndrico, con un anillo en la base que se introduce en el defecto y se sujeta sin sutura; posee en el extremo libre una estructura rígida de donde se ata una cinta umbilical para ejercer tracción hacia el zenit, lo que en tres a cinco días, permite afrontar los tejidos y resolver el problema.

7.-Otro método muy difundido es el propuesto por Jona et al 43 continuado por Bianchi et al 44,45. Consiste en el recubrimiento del defecto con una prótesis prefabricada, se coloca con el paciente en decúbito dorsal y con el efecto de la gravedad se obtiene suficiente espacio; en un segundo tiempo se introducen permanentemente las vís- ceras expuestas.

Por lo tanto los mas usado es: “la reparación aponeurótica primaria casi invariablemente conduce a grados diversos del síndrome compartimental” por lo que “el abordaje recomendable y por el que se debe pugnar es la reparación diferida en el momento del nacimiento” utilizando el “silo dotado de aro”.

El resultado del estudio fue que no corrobora la hipótesis (cuál técnica es mejor), indica que en la mayoría de las variables analizadas no hubo significancia estadística entre ambos grupos; sin embargo, en los días de ventilación mecánica, hubo diferencia significativa: una p= <0.038, a favor de la umbilicoplastia, lo que probablemente obedece a que el tamaño del defecto, la evisceración y la serositis eran menores.

COMENTARIO

Me pareció un articulo interesante el cual aporta gran información de los diferentes tratamiento para gastrosquisis, siendo el mas importante punto el de cerrar lo mas pronto posible dicho defecto ya que entre mas expuesto se encuentre el mismo conlleva a mayor tasa de complicaciones entre las que figuran la isquemia la sepsis por nombrara las mas severas.

Y se concluye que todos los métodos de cierre son buenos con sus ventajas y desventajas.