Hallazgos ecográficos asociados al cáncer de vesícula biliar.
Las neoplasias de la vía biliar son infrecuentes asociadas a alta mortalidad y mal pronóstico debido a que se diagnostican y tratan en etapas avanzadas. En la vesícula biliar se compromete con mayor frecuencia el fondo y cuerpo vesicular, esto sumado a una presentación clínica poco específica provocan un retraso en el diagnóstico, las posibilidades terapéuticas son escasas; la radioterapia y quimioterapia son poco efectivas, la cirugía radical con linfadenectomía es el único tratamiento con posibilidades de supervivencia.
La ecografía abdominal es la primera prueba de imagen utilizada en el estudio de la vesícula, por lo que el reconocimiento temprano de los signos ecográficos asociados a neoplasia vesicular permitirá mejorar el pronóstico de la enfermedad debido a que se le otorgará un tratamiento oportuno.
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo mediante revisión de historias clínicas de pacientes con diagnóstico de neoplasia de vesícula biliar, con ecografía realizada y confirmación histológica, se describieron los parámetros clínicos (edad, sexo, factores de riesgo, síntomas y signos de la enfermedad y diagnóstico clínico), así como las pruebas de imagen realizadas, se utilizó la clasificación de TNM para el estadiaje del tumor primario. Se describieron y analizaron los principales hallazgos clínicos y ecográficos correlacionándolos con la histología y el estadio de la enfermedad en cada caso.
Se incluyeron 15 casos en el estudio, 9 mujeres y 6 hombres, edad promedio 77 años, factores de riesgo asociados: colelitiasis en 13 de los casos, tabaquismo en 2 y obesidad en 3 casos. El motivo de consulta más habitual fue el dolor abdominal en 11 casos, 2 no presentaron ninguna molestia. Los signos clínicos fueron: fiebre (4 casos), pérdida de peso (4 casos), ictericia (3 casos), distensión abdominal (1 caso). En 7 casos el diagnóstico ecográfico fue de colecistitis aguda, en 4 se sospecho carcinoma vesicular y en otros 4 casos el diagnóstico fue de colelitiasis. De acuerdo a los hallazgos histológicos, el tumor más frecuente fue el adenocarcinoma en 12 casos, un caso de carcinoma anaplásico y otro caso de carcinoma tipo linfoepitelioma, en otro caso se refirió metástasis de origen vesicular.
De acuerdo a las características ecográficas observadas, el patrón prevalente fue el engrosamiento focal o difuso de la pared (mayor de 4 mm), presente en 8 casos. En un caso el patrón fue de masa que reemplaza la vesícula, y en los otros 4 casos fue el de una masa intraluminal, que en 3 e ellos se acompañó también de engrosamiento focal de la pared. En 2 casos no se presentó ninguno de estos patrones, describiéndose ecográficamente una vesícula atrófica y contraída. En 7 casos la única prueba fue la ecografía, la tomografía computarizada en el resto de los casos permitió completar la estadificación.
El carcinoma de vesícula biliar representa del 2 al 4% de los tumores malignos. Es la neoplasia maligna más frecuente del sistema biliar y la quinta del aparato digestivo, predomina en el sexo femenino y afecta a adultos en la sexta y séptima década de la vida. El principal factor de riesgo asociado es la colelitiasis (86%), lo cual causa una irritación e inflamación crónica de la pared de la vesícula que puede llevar a una displasia y la subsiguiente aparición de un carcinoma. La expresión clínica es inespecífica y a menudo se confunde o asocia con patología inflamatoria aguda (colecistitis aguda) en el 47% de los casos. Se han publicado algunos casos en estadios precoces de colecistitis crónica, ictericia obstructiva, fístula biliar externa y hemobilia.
La forma más comúnmente descrita ecográficamente es el de una masa que reemplaza la vesícula (40-65%), que se visualiza como una masa de ecos heterogéneos de bordes irregulares con áreas de necrosis o calcificaciones en su interior. Los focos de ecogenicidad y sombra acústica asociados al tumor pueden estar relacionados con la coexistencia de litiasis. La extensión directa al hígado circundante y al árbol biliar es común, no pudiéndose establecer un límite ecográfico entre la masa y el parénquima hepático. Se debe hacer diagnóstico diferencial con metástasis, hepatocarcinoma y colangiocarcinoma.
El segundo patrón en frecuencia es el engrosamiento difuso o focal de la pared (20-30%), siendo la forma de presentación más difícil de diagnosticar, ya que es muy inespecífico y se presenta en múltiples enfermedades vesiculares como la colecistitis aguda y adenomiomatosis o extravesiculares como la hepatitis, cirrosis, pancreatitis e insuficiencia cardiaca. Hay algunos datos que nos sugieren malignidad como:
- Engrosamiento mural e irregular superior a 12 mm.
- Marcada asimetría mural.
- Pérdida de la interfase entre la pared vesicular y el hígado.
- Calcificaciones de la pared.
- Adenopatías.
- Obstrucciones biliares.
Un patrón menos habitual es el de masa intraluminal mayor de 2 cm, aparece en 15-25% de los casos, se muestra como nódulos o pólipos homogéneos, bien definidos, sin sombra acústica posterior y fijos a la pared. Cuando son menores de 10 mm son indistinguibles de los pólipos de colesterol o de adenomas, y suelen representar neoplasias en estadio temprano, este patrón se suele asociar a neoplasias confinadas a la pared, en estadio T2 o in situ.
Las imágenes ecográficas en estadio in situ y T1a, presentan un patrón de engrosamiento de la pared, lo que representa un reto diagnóstico ya que las patologías inflamatorias más comunes de la vesícula presentan un patrón ecográfico semejante.
Algunos autores han propuesto que el simple hallazgo de colelitiasis y engrosamiento de la pared de la vesícula en la ecografía son indicación de cirugía, aun en ausencia de cualquier otro síntoma. El diagnóstico en estadios precoces es difícil ya que la ecografía es poco sensible e inespecífica, sin embargo en fases tardías, puede tener una precisión diagnóstica mayor al 80%. En combinación con la ecografía doppler-color puede llegar a detectar la invasión portal en hasta el 83-86%, lo que lo convierte en un instrumento muy eficaz para la identificación de pacientes no resecables por invasión tumoral.
La PAAF solo esta indicada para la confirmación del diagnóstico de masas vesiculares que se consideren irresecables, con el fin de evitar el riesgo de diseminación de un cáncer operable por el trayecto de punción. En casos seleccionados de sospecha diagnóstica por ecografía se pueden utilizar otras técnicas para mejorar el diagnóstico preoperatoria y plantear la adecuada estrategia quirúrgica. La TC aporta información complementaria de la extensión tumoral, siendo la prueba de elección para la estadificación y valorar la resecabilidad de la enfermedad. La RM nos aporta mayor información sobre la afectación de la vía biliar. El PET puede considerarse complementario para establecer la naturaleza benigna o maligna de la lesión. La ecografía con contraste permite diferenciar engrosamiento parietal de barro biliar o visualizar claramente el límite entre el hígado y la pared vesicular. El ultrasonido endoscópico permite establecer el diagnóstico de carcinoma vesicular superior al 85%.
Comentario: En este artículo se mencionan los hallazgos ecográficos del carcinoma de vesícula biliar, los cuales es importante reconocer y analizar adecuadamente para poder diferenciar patología benigna vs maligna de la vesícula biliar, o incluso con los hallazgos identificados poder tener la sospecha y de esta manera poder realizar los estudios complementarios necesarios para poder realizar un diagnóstico oportuno y por consiguiente un tratamiento adecuado, lo cual considero es importante para detectar los casos en estadios tempranos y de esta manera poder ofrecer un mejor pronóstico en el tratamiento de los pacientes. Cabe mencionar que debido a que el ultrasonido es una herramienta accesible y de bajo costo, es un estudio que se puede utilizar de escrutinio para identificar datos ecográficos tempranos o sospechosos de cáncer de vesícula biliar y por lo tanto tratarlos prioritariamente.
Artículo escrito por el Dr. Carlos Toledo
