Hígado graso y esteatohepatitisno no alcohólica
El hígado graso no alcohólico (HGNA) incluye dentro de su presentación evolutiva a la esteatosis hepática, esteatohepatitisno alcohólica (EHNA), cirrosis y hepatocarcinoma. Se relaciona a obesidad, preferentemente abdominal, diabetes mellitus tipo II y síndrome metabólico (SM).
EPIDEMIOLOGIA
Según el método diagnóstico, la frecuencia del HGNA es del 3 al 36.9% en población general.
Es más prevalente en pacientes en la cuarta a sexta décadas de la vida, de género masculino, raza
hispana o con síndrome metabólico (SM).
ETIOLOGÍA
Las entidades asociadas a HGNA ( CONGENITAS, ABETALIPOPROTEINEMIA , GALACTOSEMIA, HOMOCISTINURIA, ETC).Los componentes del SM (entre ellos, la obesidad) son factores de riesgo asociados a HGNA: 80% de los pacientes obesos presentan HGNA. En pacientes sometidos a cirugía bariátrica, la prevalencia por biopsia, es de 86% de esteatosis,74% de fibrosis, 24% de EHNA y 2% d ecirrosis. Existe una correlación entre el IMC y el grado de esteatosis, y la cantidad de grasa visceral e intrabdominal (marcadores de resistencia a la insulina) son mejores predictores de esteatosis hepática que la grasa corporal total. En adultos con hiperlipidemia, 64% presentan elevación de enzimas hepáticas (47% ALT,45% GGT), y 50% presentan cambios ultrasonogáficos de EHNA. Existe una asociaciónentre la hipertrigliceridemia severa y/o la hiperlipidemia mixta con la aparición de HGNA por US. La hiperglicemia es un predictor de cambios ultrasonográficos de HGNA 75% de los pacientes con HGNA presentan intolerancia a la glucosa y/o DM; ésta ultima podría ser un factor pronóstico de progresión a cirrosis y/o carcinoma hepatocelular (CHC).
FISIOPATOLOGÍA
Actualmente se emplea el modelo de “doble golpe” propuesto por Day y James. El primer golpe al hepatocito es la disregulación del metabolismo de los ácidos grasos, y el segundo está dado por alteraciones genéticas o ambientales que provocan inflamación, necrosis y activación de la cascada fibrogénica.
Historia natural
La mayoría de los pacientes con esteatosis hepática permanecen estables. De los pacientes con esteatohepatitis 25 a 35% progresan a fibrosis, 65-75% permanecen estables o presentan regresión de la fibrosis y 9 a 20% progresan a cirrosis.
En los primeros 5 años tras el diagnóstico de cirrosis asociada a EHNA, 40% de los pacientes presentan complicaciones de cirrosis, y 62% lo harán en los primeros 7 años. Este curso clínico es similar al de los pacientes con cirrosis por VHC, pero con mayor mortalidad; 33% a 7 años, con una sobrevida de 9.3 meses tras el diagnóstico de cirrosis.
Se ha descrito que 10% de los pacientes con cirrosis relacionada a EHNA desarrollan CHC tras 7 años de seguimiento. A mayor edad, menores concentraciones séricas de AST y menor índice de actividad histológica son factores de riesgo para el desarrollo de CHC en pacientes con EHNA con fibrosis avanzada.
DIAGNOSTICO
Entre 48-100% de los pacientes con HGNA permanecen asintomáticos, pero algunos pueden referir dolor leve en el cuadrante superior derecho, astenia y adinamia.
En laboratorios elevación de 2 a 4 veces el límite superior normal de los niveles de ALT y AST, con o sin una relación AST/ALT menor a 1. La fosfatasa alcalina se encuentra ligeramente elevada en 30% de los pacientes, mientras que 25% presentan anticuerpos antinucleares positivos a títulos bajos (menores a 1:320), y entre 20 y 50% de los pacientes presentan niveles de ferritina elevados.
El ultrasonido, tiene una sensibilidad y especificidad para la detección de esteatosis moderada a severa de 89 y 93%.30 La sensibilidad de este método disminuye conforme el IMC del paciente aumenta, y es óptima cuando el porcentaje de esteatosis hepática es de por lo menos 30%.
El grado de esteatosis se basa en la evaluación de la ecogenicidad: grado 0, ecogenicidad normal; grado 1, aumento ligero y difuso de la ecogenicidad del parénquima hepático, con visualización del diafragma y los bordes de la vasculatura hepática; grado 3, aumento marcado de la ecogenicidad con pobre visualización de los bordes de los vasos intrahepáticos.
El mejor método de imagen para detectar y cuantificar el grado de esteatosis es la resonancia magnética (RM). Su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de esteatosis hepática es de 100 y 92.3%. Normalmente, en la fase T1 el hígado se observa hiperintenso en relación al bazo, pero un aumento en el contenido de grasa hace que la imagen del hígado se vea menos intensa. Cuando el hígado y el bazo presentan intensidades iguales, se habla de esteatosis leve, y cuando el hígado es menos intenso que el bazo, de esteatosis moderada/severa.
Los hallazgos histológicos de la EHNA incluyen: esteatosis macrovesicular, balonización hepatocitaria y necrosis, cuerpos hialinos de Mallory, megamitocondrias, núcleos glucogenados, infiltrado inflamatorio, y fibrosis perivenular, pericelular portal y/o en puentes. Una vez establecido el diagnóstico histológico, se usa la clasificación de Brunt, una escala semicuantitativa para la clasificación de EHNA. Dicha clasificación valora:42
1) El grado de esteatosis
– 0: No esteatosis.
– I: < 33%.
– II: 33-66%.
– III: > 66%.
2) Inflamación hepática
– 0 = Ausencia de inflamación.
– 1 = Inflamación portal leve.
– 2 = Inflamación portal o intraacinar leve a moderada.
– 3 = Inflamación lobular y portal mayor al grado 2.
3) Fibrosis hepática
– 0 = Ausencia de fibrosis.
– 1 = Fibrosis perisinusoidal/pericelular leve.
– 2 = Fibrosis perisinusoidal/pericelular con fibrosis
periportal.
– 3 = Fibrosis perisinusoidal/pericelular, fibrosis
portal y puentes fibrosos.
– 4 = Cirrosis.
COMENTARIO
El hígado graso o Esteatosis es un cuadro clínico muy frecuente que en general se diagnostica en forma casual durante rastreos ecográficos de abdomen (hígado hiperecogénico) realizados para la evaluación de diferentes patologías. Normalmente el hígado tiene 5g de contenido de grasa por cada 100g de peso, siendo los fosfolípidos los que más abundan llegando a constituir aproximadamente hasta el 50% del contenido total, en menos proporción (7%) se hayan los triglicéridos y colesterol no esterificado . Por lo tanto el diagnóstico de Hígado Graso se establece cuando el órgano tiene más de un 5% de su peso total con contenido lipidito y predominante constituido por triglicéridos. Para entender mejor esta enfermedad es necesario conocer anatómicamente como es el hígado normal y como cambia cuando se acumula con grasa.
Artículo escrito por la Dra Angélica Hernández Andrade
