Hiperplasia prostática benigna
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es muy prevalente en atención primaria; es el principal motivo de consulta por problemas urológicos en el hombre y es el primer diagnóstico que debemos pensar ante un paciente mayor de 50 años que con- sulta por síntomas obstructivos y/o irritativos.
El diagnóstico de HPB es clínico, y debe presumirse ante todo paciente de 50 años o más que consulta por prostatismo.
La única maniobra útil del examen físico es el tacto rectal, cuyo objetivo principal es intentar descartar el cáncer de próstata. La próstata se puede encontrar agrandada pero una próstata normal no descarta la hiperplasia.
Los únicos dos estudios de laboratorio que deben solicitase de rutina son el sedimento de orina y la creatininemia.
El antígeno prostático sigue siendo un estudio opcional.
La ecografía vésicoprostática con evaluación del residuo postmiccional y la uroflujometría son también estudios diagnósticos opcionales, que pueden colaborar en el seguimiento y en la toma de decisiones terapéuticas.
Las complicaciones de la HPB son poco frecuentes e incluyen la retención urinaria aguda, la insuficiencia renal, las infecciones urinarias, la macrohematuria y la litiasis vesical.
Las estrategias de manejo de esta entidad incluyen la conducta expectante, el tratamiento médico ,técnicas quirurugicas poco invasivas y la adenomiectomia a cielo abierto.
INTRODUCCIÓN
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una entidad muy prevalente en atención primaria; es el principal motivo de consulta por problemas urológicos en el hombre.
En la actualidad, el médico de familia puede ocupar un rol activo en el diagnóstico y el tratamiento de muchos pacientes con este problema.
EPIDEMILOGÍA
Es una neoplasia benigna de la glándula prostática de causa desconocida.
El 50% de los hombres de 60 años y el 90% de los de 85 años tienen evidencia microscópica.
HPB es la entidad que con más frecuencia causa molestias para orinar en los hombres mayores de 50 años.
Hombre de 70 años tiene entre un 10% y un 30% de probabilidades de presentar síntomas urinarios secundarios a la HPB y que a los 60 años de edad esta estimación se acerca más al 10%, mientras que a los 80 años se aproxima más al 30%.
Según la historia natural de la enfermedad suele ser una entidad de buen pronóstico, que progresa en forma lenta y cuyas complicaciones graves son excepcionales.
FISIOPATOGENIA
La próstata se encuentra bajo la influencia del estímulo androgénico que ejerce la dihidrotestosterona (DHT), metabolito derivado de la testosterona por la acción de la enzima 5- alfareductasa.
El crecimiento prostático en exceso está generado por alteraciones en el equilibrio hormonal y de los factores de crecimiento que actúan sobre las zonas de transición.
La hiperplasia del epitelio y el estroma prostáticos determinan un aumento de tamaño de la glándula con incremento en la resistencia al flujo urinario y, en consecuencia, una respuesta del músculo detrusor a la obstrucción producida por estos cambios, dando prostatismo.
Los factores de riesgo más importantes para desarrollar HPB incluyen la edad y la presencia de testículos funcionantes; los antecedentes heredofamiliares de este problema y la dieta occidental.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El prostatismo consiste en un conjunto de síntomas obstructivos e irritativos que se presentan en forma crónica y variable en el grado de afectación del paciente a lo largo del tiempo.
Los síntomas obstructivos incluyen la dificultad para iniciar la micción, la disminución de la fuerza y del calibre del chorro miccional, el goteo postmiccional y la sensación de vaciamiento incompleto.
Los síntomas irritativos comprenden la urgencia miccional, la polaquiuria y la nocturia.
SISTEMÁTICA DE ESTUDIO
El diagnóstico de la HPB es clínico y se sospecha mediante el interrogatorio
Interrogatorio arroja :
paciente mayor de 50 años que, desde hace algunos meses, ha venido notando cambios en sus hábitos miccionales: tiene que levantarse una a dos veces por la noche para orinar (nocturia), orina a cada rato (polaquiuria), siente que tiene dificultades para vaciar completamente su vejiga y, a veces, la necesidad imperiosa de orinar acompañada por el temor de no llegar al sanitario (urgencia).
Un elemento muy importante en el interrogatorio del paciente con probable HPB es la progresión temporal de los síntomas.
En esta entidad los síntomas se desarrollan en forma lenta y fluctuante.
Deberemos evaluar si los síntomas están provocados o exacerbados por algún fármaco.
Los anticolinérgicos, los antiespasmódicos, los antagonistas cálcicos, los antiinflamatorios no esteroideos, los antihistamínicos, los antidepresivos tricíclicos y los agonistas betaadrenérgicos disminuyen la contractilidad de la vejiga; mientras que los simpaticomiméticos, la levodopa y los betabloqueantes aumentan la resistencia al tracto de salida
Todos estos pueden exacerbar los síntomas de HPB y desencadenar una retención urinaria aguda.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Si el paciente tiene sólo síntomas irritativos
- a) Cistitis, entidad menos frecuente en los hombres que en las mujeres.
- b) Prostatitis crónica, entidad bastante frecuente, sobre todo en individuos jóvenes, que suele cursar con síntomas irritativos y/u obstructivos, y molestias perineales e hipogástricas inespecíficas de presentación intermitente similar a la HPB
- c) Vejiga hiperactiva, condición en la que los pacientes presentan síntomas irritativos, sobre todo urgencia miccional, polaquiuria, nocturia e incontinencia de urgencia.
- d) Cáncer de próstata, cuyos síntomas obstructivos son idénticos a los de la HPB; para que se presente prostatismo como consecuencia de una enfermedad maligna el tumor debe estar en estadíos avanzados, y en este caso los síntomas se caracterizan por una progresión rápida.
Con trastornos neurológicos asociados, deben descartarse:
- h) Vejiga neurogénica, en especial si el paciente es joven
- i) Hipertrofia del cuello vesical, hipertonía del cuello vesical o disinergia vésico-esfinteriana.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Tacto rectal Es la herramienta más utilizada del examen físico.
Técnica :
1) Explicar el procedimiento al paciente y contar con su consentimiento
2) Asegurarse de que haya vaciado su vejiga
3) Solicitarle que se baje los pantalones y la ropa interior, que se coloque en decúbito dorsal y relajado.
4) Lubricar en forma adecuada la región anal con vaselina o jaleas de uso médico
5) Introducir el dedo índice de la mano más hábil en el esfínter anal, para evaluar primero su tono muscular y luego avanzar hacia el recto con el fin de palpar la glándula prostática.
Los aspectos de la glándula prostática que se deben evaluar:
- a) Tamaño: la próstata normal de un adulto joven tiene el tamaño de una nuez: 2 cm x 1.5 cm x 2 cm, y un volumen de aproximadamente 20 centímetros cúbicos
Hallazgos :
La hiperplasia de grado I corresponde a una próstata de entre 25 y 50 cc
La de grado II, a un volumen de entre 50 y 100 cc
La de grado III, a una próstata mayor de 100 cc.
Tamaño prostático también puede medirse a través de la ecografía, método complementario que, al igual que el tacto rectal, presenta el problema de una alta variabilidad interoperador.
- b) Consistencia: la próstata normal tiene una consistencia similar a la de la punta de la nariz.
En HPB puede asemejarse a la eminencia tenar.
En cáncer de próstata adquiere una consistencia pétrea
- c) Superficie: debe ser lisa y homogénea; la presencia de nódulos, de manera independiente de su consistencia, debe considerarse un hallazgo patológico.
- d) Límites: deben ser precisos y regulares; debe poder pal- parse toda su cara rectal, separada con claridad de las estructuras vecinas.
- e) Sensibilidad: la próstata no debería doler
- f) Movilidad: la glándula prostática debe palparse como un órgano móvil
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Sedimento urinario
En los pacientes con HPB suele ser normal.
Dosaje de creatinina sérica
Debe solicitarse un dosaje de creatinina en la evaluación inicial de todo paciente con diagnóstico presuntivo de HPB y si este metabolito está elevado, será necesario estudiar el árbol urinario mediante una ecografía renal.
Antígeno prostático específico (APE)
Se considera normal un valor entre 0 y 4 nanogramos por mililitro (ng/ml), y elevado cuando este es mayor de 4 ng/ml.
PUNTOS CLAVE
- a) El valor del APE se correlaciona con el tamaño de la glándula, es decir, cuanto mayor es el volumen de la próstata, mayor es la posibilidad de que este marcador esté elevado. Sin embargo, las mayores elevaciones del APE ocurren en forma secundaria a la presencia del cáncer prostático y no de la HPB
- b) El dosaje del APE no sirve para confirmar ni excluir el diagnóstico de HPB
- c) El principal objetivo de la solicitud de APE en los pacientes con prostatismo es ayudar a descartar la presencia de cáncer de próstata.
Evaluación del residuo postmiccional
Consiste en determinar la cantidad de orina que queda en la vejiga luego de una micción normal.
Se considera normal al residuo postmiccional menor del 10% del volumen urinario vesical premiccional; por encima del 20%, el residuo postmiccional es francamente patológicoe indica la presencia de una obstrucción al tracto de salida vesical que impide que se elimine la totalidad de la orina contenida por la vejiga, o bien un impedimento del músculo detrusor vesical para contraerse de manera eficiente.
El mejor método para determinar este volumen es la ecografía vésico-prostática con evaluación del residuo postmiccional, que consiste en una ecografía transabdominal de la vejiga y de la próstata antes y después de orinar.
Este estudio no da el diagnostico de hiperplasia pero si da el porcentaje de incapacidad para vaciarse de la vejiga.
FLUJOMETRIA
Es una prueba no invasiva cuyo objetivo consiste en detectar la presencia de obstrucción al tracto de salida vesical. La flujometría puede hacerse de dos maneras:
- a) Prueba “casera”: puede realizarla cualquier médico en su consultorio, si bien su valor es solo orientativo.
Se le indica al paciente que orine durante cinco segundos en un frasco con medidas de volumen; lo normal es que el volumen orinado en cinco segundos sea mayor a 75 ml, mientras que los pacientes obstruidos orinan menos de 50 ml en 5 segundos.
- b) Prueba mediante uroflujometría: es un equipo relativamente sencillo que se encuentra en todo centro urológico y que consta de un receptáculo con un sensor de volumen/presión conectado a un procesador que analiza los datos mediante un programa informático y confecciona un gráfico de acuerdo a los valores obtenidos.
El paciente orina en una habitación a solas, donde se encuentra el receptáculo del equipo; debe tener un deseo miccional significativo, ya que para que el estudio sea válido el volumen de orina debe ser mayor de 150 ml.
Los datos que nos interesan son los siguientes:
1) Flujo máximo (Q máx): es el máximo flujo obtenido durante la micción, considerado normal si es mayor de 15 mililitros por segundo (ml/seg)
2) Flujo promedio (Q prom): es el flujo urinario promedio durante toda la micción, considerado normal si es mayor a 10 ml/seg
3) Tiempo miccional neto: considerado normal si es menor a 30 segundos para una micción de 250 a 300 ml.
En la mayoría de los casos una flujometría anormal indica que existe un proceso obstructivo, también podría señalar una contracción inadecuada del detrusor debido a sobredistensión vesical, inhibición cortical, hipovolumen vesical, entre otras alteraciones
DIAGNOSTICO Y EVOLUCIÓN
El diagnóstico de HPB debe presumirse en todo paciente de 50 años o más que consulta por prostatismo.
El tacto rectal es la única maniobra útil del examen físico; su principal objetivo es intentar descartar el cáncer de próstata.
En la HPB, la próstata suele estar agrandada, pero el tamaño y la consistencia pueden ser también normales.
Unicos dos estudios de laboratorio que deben solicitase de rutina como parte de la evaluación inicial son el sedimento de orina y la creatininemia.
Evaluación de los síntomas Una vez realizado el diagnóstico de HPB y descartadas otras enfermedades y/o complicaciones, es necesario clasificar el cuadro según la intensidad de los síntomas.
Para ello, recomendamos utilizar el cuestionario del Índice Sintomático de la Asociación Americana de Urología
Complicaciones de la hiperplasia prostática benigna
Son poco frecuentes; la más conocida es la retención urinaria y la más temida, la insuficiencia renal.
Los principales factores de riesgo para desarrollarla son la gravedad de los síntomas, el flujo urinario muy bajo, el agrandamiento prostático y la mayor edad.
ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
Conducta expectante
La historia natural de la HPB demuestra que la progresión de los síntomas es muy lenta y las complicaciones graves son infrecuentes.
Implica no utilizar un tratamiento activo, sino monitorizar el curso de la enfermedad y reevaluar en forma periódica al paciente
TRATAMIENTO MÉDICO
Bloqueantes selectivos alfa1 adrenérgicos
Relajan el músculo liso del cuello vesical y de la próstata, lo que reduce la resistencia uretral, mejora el vaciado vesical y disminuye los síntomas de prostatismo.
Incluyen la terazosina, la doxazosina, la alfuzosina y la tamsulosina.
La terazosina
Es una de las más utilizadas. La respuesta te- rapéutica es rápida,mejoría sintomática es del 40% al 86% y la del flujo urinario alcanza los 3 ml/minuto.
Sus efectos adversos incluyen: mareos (9%), cansancio (7%), hipotensión ortostática (4%), somnolencia (3,5%), rinitis (2%) y disfunción eréctil (1,6%).
La dosis usual es de 5 a 10 mg por día. La vida media es de 12 horas, pero puede administrarse en una sola toma diaria, con preferencia antes de dormir.
La doxazosina
Vida media mas larga seria ideal;Debe comenzarse con 1 mg, en una única toma antes de dormir; la dosis usual es de 2 a 4 mg por día y la dosis máxima es de 8 mg.
La tamsulosina
Bloqueante selectivo de los receptores alfa1 “A”, subtipo de receptores alfa1 expresado solo en el tejido prostático.
La dosis habitual es de 0,4 mg por día, en una toma diaria, y no es necesario iniciarla en forma escalonada ni prescribirla antes de dormir,dosis máxima es de 0,8 mg.
Tamsulosina es más eficaz que los otros alfa bloqueantes, debe considerarse, debido a su elevado costo.
Es más eficaz que los otros alfa bloqueantes, debe considerarse, debido a su elevado costo.
La alfuzosina
Alfabloqueante con mecanismo de acción similar a la terazosina y la doxazosina. Se indica una toma diaria de 10mg y presenta los mismos efectos adversos descriptos para todos los alfabloqueantes.
Inhibidores de la 5-alfareductasa
La finasterida y la dutasterida bloquean la conversión de testosterona a su forma activa, la dihidrotestosterona, mediante la inhibición de la enzima 5-alfareductasa.
La probabilidad de mejoría sintomática varía entre el 54% y el 78%.
Los efectos adversos de estas drogas incluyen: disfunción sexual eréctil (15% a 20%), disminución de la libido (2,8%) y disminución del volumen del eyaculado (0,3%).
Sus desventajas son varias:
- a) Los efectos beneficiosos en cuanto a la mejoría sintomática recién se evi- dencian luego de un año de tratamiento
- b) Solo son efectivos en pacientes con próstatas grandes (mayores a 40 cc)
- c) Si el paciente mejora con la droga, ésta debe utilizarse toda la vida ya que, al dejarla, la próstata vuelve a crecer
- d) Su costo es elevado
- e) Su uso prolongado está relacionado con un aumento de la incidencia de cáncer prostático de alto grado de malignidad.
Serenoa repens
En la Argentina, forma parte de las drogas conocidas como descongestivos prostáticos.
No se conoce muy bien su mecanismo de acción pero se sugiere que tiene un efecto antiinflamatorio sobre la próstata
Tratamiento combinado
En pacientes muy sintomáticos y con próstatas grandes, se puede combinar bloqueantes selectivos alfa1 adrenérgicos e inhibidores de la 5-alfareductasa, con una mejoría sintomática más rápida y una reducción de la incidencia de complicaciones a largo plazo.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La cirugía es el tratamiento que ofrece la mejor respuesta sintomática pero, a su vez, es el que tiene el mayor riesgo de complicaciones.
Resección transuretral
Es la técnica quirúrgica más utilizada. La probabilidad de mejoría sintomática con este tratamiento es del 75% al 96%, y debe considerarse la mejor opción terapéutica.
Las complicaciones intraoperatorias: incluyen el sangrado incontrolable y la perforación capsular
Las complicaciones postoperatorias : tempranas consisten en la hematuria, que puede persistir hasta por seis semanas, y la infección; mientras que las tardías comprenden la estrechez uretral, la fibrosis del cuello vesical y la incon- tinencia (0,7% al 1,5%).
El efecto adverso tardío más frecuente de la RTU es la eyaculación retrógrada.
El paciente puede reiniciar su actividad física y sexual luego de transcurrido un mes de la cirugía y, por lo general, pierde entre 7 y 21 días de trabajo.
La resección transuretral bipolar
Es una variante que utiliza la energía bipolar para la resección de próstata; esta técnica no requiere de una placa de bisturí ni del uso de líquido de irrigación hiposmolar, por lo cual no presenta el riesgo del síndrome de absorción de este último, y no tiene límite de tiempo quirúrgico.
Laser
se realizan en forma ambulatoria con un requerimiento de sonda vesical que promedia las 24 a 48 horas.
La enuclación con laser Holmium
Emplea una técnica que, de manera similar a la cirugía abierta, consiste en resecar los lóbulos medio y laterales desde el verumontanum hasta el cuello vesical y luego triturar el material quirúrgico en la vejiga para su estudio anatomopatológico.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico
- la retención urinaria completa (es decir, que requiere sonda)
- síntomas intratables
- infecciones urinarias recurrentes o persistentes
- macrohematuria persistente o recurrente
- cambios en los riñones, uréteres o vejiga causados por la obstrucción
SEGUIMIENTO
Citarlos por lo menos una o dos veces al año y reevaluar los síntomas, cuánto interfieren con la calidad de vida, cómo han evolucionado.
Debe solicitarse creatininemia, sedimento urinario y APE (si se pidió antes). Un incremento anual del APE debería alertarnos de la presencia de un cáncer prostático.
