Imagen en litiasis vesicular
La Colelitiasis es el estado patológico de litos o cálculos en la luz vesicular, donde 75-80% son de tipo de colesterol, 10-25% de bilirrubinato tanto pigmento negro como café. La Microlitiasis Biliar se refiere a la presencia de cálculos en la vesícula menores a 2mm, los cuales, son demasiado pequeños para ser detectados por las recientes técnicas de imagen.
El término «Lodo Biliar», actualmente, indica el precipitado de microcristales que ocurre en la bilis con un elevado contenido mucoso. El lodo puede contener microlitiasis. La leche de bilis cálcica, un precipitado de carbonato de calcio opaco en radiografías simples, puede coexistir con la colelitiasis.
El Ultrasonido (US, por sus siglas en inglés), es el procedimiento de elección para identificar litiasis vesicular. El más reciente US de alta resolución en tiempo real puede identificar litos vesiculares con una sensibilidad mayor al 95%.
Sólo 15-20% de los litos son visibles en las radiografías simples. Litos calcificados pueden perderse en una.
Falsos-negativos pueden ocurrir en el US cuando pequeñas litiasis están en presencia de lodo biliar. Solamente 74-79% de las litiasis vesiculares son identificadas en pacientes con rastreo por Tomografía Computada (CT, por sus siglas en Inglés). La Resonancia Magnética Nuclear (MRI, por sus siglas en inglés) no es una herramienta de rastreo.
Típicamente, en la placa simple abdominal, los litos vesiculares aparecen como únicos o múltiples, calcificaciones facetadas o cuboides en el cuadrante superior derecho (CSD). Las calcificaciones pueden ser centrales, homogéneas o anilladas. Cuando múltiples son vistas suelen estar apiñadas y, usualmente, facetadas. aire puede estar presente entre fisuras centrales, creando una luminiscencia estrellada llamada: Signo de Mercedes-Benz.
En el colecistograma oral, defectos de llenado luminiscentes único o múltiples en una vesícula opacificada son vistos y, usualmente, son dependientes de la gravedad. Litos con alto colesterol o que contienen aire, pueden flotar. Movilidad es demostrable. Con la colescistografía oral, la valoración del número y medida de los litos vesiculares es más exacta que con el US.
Solamente el 50% de los litos pigmentados y el 20% de los litos de colesterol contienen suficiente calcio para ser visibles en una placa simple. En la colecistografía oral, los litos calcificados pueden ser obscurecidos por el contraste en la vesícula.
En la CT los litos vesiculares pueden aparecen como únicos o múltiples defectos de llenado, densamente calcificados, anillo calcificado o laminados o tener un nido central de calcificación, así como, una densidad suave o defecto de llenado luminiscente en la bilis. Algunos pueden contener aire.
Aproximadamente el 20% de los litos vesiculares no son identificados en la CT. Se debe realizar US para defectos de llenado en los cuales la calcificación no está claramente presente.
Un plegamiento de la mucosa del lumen de la vesícula puede ser confundido con un lito anillado en la CT contrastada. Litos únicos no calcificados pueden ser indistinguibles de los pólipos o tumores.
La mayoría de los litos vesiculares no tienen señal en la MRI y se presentan como una señal de defectos de vaciamiento-llenado. Son más aparentes en la secuencia T2, donde la señal de vacío del lito está contrastada contra la alta señal de la bilis. En la secuencia T1, la bilis usualmente muestra una baja señal homogénea, sin embargo, la composición y la concentración de la bilis varía, lo que puede parecer heterogéneo con áreas o niveles de alta señal. Los hallazgos deben ser confirmados por US.
Los litos pueden ser indistinguibles de los pólipos o tumores.
En la vesícula del paciente en ayuno los litos aparecen como un foco intraluminal, ecogénico y móvil que es dependiente de la gravedad y que crea una sombra acústica nítida. En la vesícula no contraída y contraída llena de litos, la triada del eco de la pared y la sombra acústica están presentes: visualización de la pared anterior de la vesícula seguido por la estructura ecogénica de litos intraluminales con una sombra acústica distal.
El aire presente en los cálculos crea un artefacto por reverberación y una sombra sucia. Los cálculos pequeños producen solamente una sombra acústica si se rastrean con un transductor de alta frecuencia (5MHz o más). La sombra se produce solamente si el lito intercepta el haz completo.
Un examen óptimo de la vesícula visualiza el órgano completo, el paciente en las posiciones supina, derecha anterior oblicua y, si es necesario, prona o superior derecha. Esto produce una Sensibilidad y Especificidad de más del 95%.
En pacientes en quienes los litos pequeños se hacen presentes con transductores de 5MHz o en quienes no se puede usar transductores de más alta frecuencia, la sombra acústica no es vista. En éstos pacientes, demostrar la movilidad por el cambio de posición confirma el diagnóstico.
La tasa de falsos-negativos es de 1-4%. El lodo puede obscurecer los litos, adherentes y sin sombra pueden simular pólipos. Un ensombrecimiento focal en el cuello de la vesícula resultante de la refracción de haz de US puede simular un lito.
Un plegamiento de la mucosa de la unión del cuerpo vesicular e infundíbulo puede simular un pólipo o lito. Piedras menores a 2mm pueden ser erróneamente confundido con lodo. Un vesícula en porcelana puede ser indistinguible de un lito gran lito intraluminal.
La Colecistitis Enfisematosa o aire en la vesícula por una fístula entérica puede crear un artefacto por reverberación. Raramente, una vesícula contraída puede no ser visualizada.
El estudio de Imagen Nuclear Hepatobiliar es una herramienta de imagen usada para diagnosticar colecistitis aguda y evaluar la contractilidad de le vesícula con la detrminación de la Fracción de Eyección Vesicular, que típicamente es mayor a 35%.
La visualización normal de la vesícula excluye la colecistitis aguda en una exactitud del 99%. El retardo en la visualización puede ser visto en pacientes con colelitiasis y colecistitis crónica.
Comentario.-
La Colecintigrafía aún tiene la más alta sensibilidad y especificidad (96% y 90%) en pacientes quienes se sospechan padezcan colecistitis aguda. sin embargo, debido a una combinación de varias razones, la colecintigrafía está limitada en la práctica clínica. El Ultrasonido ha emergido como la primera línea en las modalidades de imagen para el diagnóstico de colecistitis litiásica aguda, la valoración esta rápidamente disponible, puede ser realizada en 10-15 minutos y, mientras la colecintigrafía sólo provee información confinada al tracto hepatobiliar, el ultrasonido puede ser útil en el diagnóstico de oras patologías responsables de quejas abdominales. Además, la colecintigrafía acarrea la carga adicional de la radiación ionizante, mientras que la Ultrasonografía y la Resonancia Magnética no.
El ultrasonido es, actualmente, considerado la técnica de imagen preferida para pacientes que son sospechosos de tener colecistolitiasis. El ultrasonido es preferido por sus bajos costos, mejor disponibilidad y que cada vez más la evidencia considera su exactitud para la colecistitis. Aún así, en la práctica actual, en las áreas de emergencia, la tomografía computada está siendo, cada vez más, usada en los pacientes ancianos con dolor abdominal, aún cuando se sospeche que puedan padecer colecistitis.
Artículo escrito por el Dr. Alfredo Sinfuentes
