Imagenología de las vías biliares con o sin obstrucción: Del US, la colangiografía IV pasando por la colangio TC y la TCMD a la CPRE
En el estudio de las vías biliares, el ultrasonido tiene en el caso de obstrucción de la vía biliar un 16-20% de certeza diagnóstica en determinar la causa y el nivel de obstrucción en general.
La ictericia obstructiva puede ser el resultado de litiasis, neoplasias y de estenosis benignas de la vía biliar y sin lugar a dudad la visualización directa del árbol biliar a través de la CPRE siempre ofrecerá una mayor capacidad diagnóstica no exenta de complicaciones que oscilan del 3-5%.
La CPRM es un método no invasivo que nos permite obtener imágenes tridimensionales de la vía biliar y de los conductos pancreáticos, comparables a las de la colangiografía percutánea transparietohepática o a las de la CPRE.
La CPRE es un procedimiento que se utiliza para el diagnóstico diferencial de la obstrucción de la vía biliar, sobre todo cuando es distal (distinción entre una colecistitis o pancreatitis litiásica y un tumor susceptible de biopsia). En algunos casos se realiza simultáneamente el tratamiento mediante papilotomía y extracción del cálculo.
Imagenología de la vesícula y de las vías biliares.
Afección aguda, crónica, agudizada.
El factor determinante habitual (80-90%) de la colecistitis aguda es la litiasis biliar con impactación de cálculo en el cístico. Esta inflamación aguda puede ser el primer síntoma, aunque el 75% de los enfermos refieren episodios previos de cólico biliar.
En la exploración por US el cálculo se visualiza como una estructura muy ecogénica, rodeada de líquido (bilis) con una sombra acústica posterior y que se desplaza con los cambios de posición del paciente. Cuando el cálculo se moviliza hacia el cístico obstruyéndolo, la vesícula aumenta de tamaño condicionando el hidrops vesicular. Los falsos negativos se deben a cálculos de tamaño que fluctúan entre los 2mm o los situados en el cístico, mientras que los falsos positivos corresponden a lesiones de la pared (pólipos o placas de colesterolosis), imágenes de bilis espesa o al gas duodenal.
El signo más constante en la colecistitis aguda (60-80%) es el dolor que en la zona supravesicular se desencadena con la presión superficial del transductor (signo de Murphy ultrasonográfico). Otro hallazgo es el engrosamiento de la pared con imagen de doble contorno.
Cuando la colecistitis aguda es purulenta, desparece la característica homogeneidad de la bilis (normalmente anecóica), apareciendo con una ecogenicidad sólida o sólida líquida. La perforación de la pared de la vesícula puede originar abscesos pericolecísticos, que se visualizan como bandas hipoecogénicos entre el parénquima hepático y la pared vesicular . Cabe señalar que el Murphy ultrasonográfico puede desaparecer cuando hay gangrena de pared.
El diagnóstico ecográfico de la colecistitis aguda alitiásica se observa con engrosamiento de la pared, la clínica del paciente , junto al hallazgo de un signo de Murphy ultrasonográfico positivo.
Dimensiones de la Vesícula Biliar
Acorde a la literatura médica se señala que la vesícula mide de 7-11 cm de longitud y de 1.5-4 cm de diámetro.
El hidrops vesicular es una complicación de la obstrucción del cístico por un cálculo. En nuestra experiencia se define como una vesícula con un diámetro transversal mayor de 4cm y/o una longitud superior a los 8 cm.
Engrosamiento de la pared vesicular. Un espesor de <3 mm en una vesícula distendida es anormal y debe buscarse una causa.
Signo de WES (Wall Echo Shadow). Se refiere al hecho de que no se identifica la luz vesicular, observándose en la fosa vesicular una sombra acústica que corresponde a un molde calculoso vesicular.
Signo de engrosamiento de la pared con imagen de doble contorno. El engrosamiento de la pared superior a los 3,, no es específico si la pares conserva su estructura trilaminar con una banda hipoecoica rodeada de dos líneas hiperecóicas. La presencia de áreas anecogénicas irregulares en la pared vesicular es indicativa de colecistitis, pero solo se demuestran en 1/3 de los casos.
Lodo biliar. Es una suspensión de granos de colesterol, gránulos de bilirrubinato de calcio u otras sales y material protéico, la cual posee una matriz de mucus vesicular, que se forma en la bilis, y cuya presencia aparentemente representa un paso intermedio en el proceso de formación de cálculos. Característicamente se observan ecos de baja longitud, depositados en la parte más declive de la vesícula biliar y tienen la particularidad de no producir sombra acústica posterior como la que se observa en los cálculos.
Dilatación de la vía biliar. Los conductos intrahepáticos normales no dilatados tienen un diámetro de 1 a 2 mm y no suelen visualizarse. El colédoco normal tiene un diámetro de 4-5 mm, por lo que una medición de <6 mm indica dilatación ductal.
Conclusiones
Hoy por hoy el US continúa siendo el método de imagen ideal para la evaluación de la vesícula biliar y de la vía biliar. Es el método de oro.
Comentario
Considero que este artículo es bastante bueno ya que nos muestra de una manera muy resumida la información básica necesaria que debemos de considerar dentro de la realización de nuestro estudio ultrasonográfico para poder detectar una patología de vesícula biliar y de vías biliares.
Artículo escrito por la Da. Alejandra Evangelina Hernández Oliver
