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LA IMAGENOLOGIA EN LOS TUMORES MALIGNOS DEL RIÑON

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En el siguiente trabajo se expondrá una revisión bibliográfica, donde se analizaran los métodos complementarios imagenológicos disponibles para el estudio de pacientes adultos en los cuales se sospecha la existencia de un tumor renal maligno. El objetivo de la revisión es evaluar la utilidad de los métodos de diagnóstico por imagen disponibles para la toma de decisiones. El método elegido fue una revisión bibliográfica, los materiales utilizados fueron libros de medicina interna, libros de urología, revistas médicas nacionales e internacionales y además se consultaron la base de datos MedLine, Bireme, MDConsult, Ciencia y técnica, New England. Concluimos en que la ecografía por su alta sensibilidad, baja complejidad, inocuidad y mejor relación costo-beneficio, en la detección de una masa renal y diferenciación entre sólida y líquida, es el método de elección incluso por sobre la TAC y la RNM. La certificación y la estadificación más completa la da la TAC.

 

Los tumores renales comprenden un grupo heterogéneo de neoplasias cuyo origen se encuentra en el parénquima renal, sistema colector o cápsula. Más del 80% de los tumores renales malignos asientan en el parénquima.

Entre ellos, la variedad histológica más frecuente en adultos es el adenocarcinoma renal o carcinoma de células renales (90-95%). Se ubica inicialmente en la corteza renal y surge del epitelio de los túbulos proximales, y en alrededor del 80 % de los casos corresponde a carcinoma de células claras. Tiene un crecimiento lento y es casi siempre unilateral (98%). Representa aproximadamente el 3% de todas las neoplasias del adulto y ocupa el 3º lugar en frecuencia dentro de los tumores urológicos.

Afecta sobre todo a individuos entre los 50 y70 años siendo dos veces más común en varones. A su vez está demostrada la mayor incidencia en fumadores. Otros factores involucrados son la obesidad, exposición ocupacional, en enfermedad renal previa, abuso de analgésicos y factores genéticos.

Entre las manifestaciones provocadas por el tumor la hematuria es la más frecuente siguiéndole en frecuencia el dolor y la masa palpable.

Éstas conforman una tríada característica pero que se presenta sólo en un 10 a 20 % delos pacientes, y cuando lo hace, coincide con estadios ya avanzados. A su vez, el adenocarcinoma tiene gran tendencia a invadir el interior de la vena renal y cava pudiendo producir un varicocele o un síndrome de vena cava inferior.

El adenocarcinoma renal es un gran simulador. Tal es así que se ha dado en llamarlo “tumor del internista» pues causa distintos síndromes para neoplásicos que traducen una gran variedad de manifestaciones extra urinarias.

El adenocarcinoma también puede manifestarse por sus metástasis siendo las localizaciones más frecuentes los ganglios linfáticos regionales, pulmones, huesos, hígado y cerebro.

En los últimos años la incidencia del carcinoma de células renales se ha incrementado debido a la extensión del uso de técnicas de exploración abdominal no invasivas como la 12 Revista de Posgrado de la Vía Cátedra de Medicina. N° 203 – Octubre 2010ecografía, tomografía axial computada (TAC) y resonancia nuclear magnética (RNM). De forma paralela ha aumentado el número de hallazgos incidentales, asociado esto a una disminución del tamaño tumoral en el momento de la detección y a un mejor pronóstico. Numerosos estudios han demostrad Ecografía:

Es el método con mejor relación costo- efectividad en la detección de masas renales, la sensibilidad del método para la detección y caracterización de masas pequeñas (hasta 3 cm) es del 79% y la especificidad en las masas pequeñas más frecuentes (quistes simples) es del98% . Permite diferenciar tumores sólidos y líquidos, así como presumir con mucha certeza su naturaleza benigna o maligna. Los criterios para un quiste simple benigno incluyen: forma ovalada o redonda, ausencia de ecos internos ,pared lisa y bien definida, transmisión adecuada del sonido, sombra acústica originada en los bordes del quiste y unos septos delgados y escasos, tener en cuenta que de no presentarse estas características la especificidad disminuye sustancialmente . Por el contrario, la detección de calcificaciones, más dedos tabiques, el engrosamiento o modularidad septal y la presencia de componente sólido indican la necesidad de continuar con el estudio de estas lesiones. En términos generales, el 80% de las masas renales detectadas cumplen con los criterios de quistes simples y no requieren de evaluación posterior, en el20% restante debe avanzarse en su caracterización a través de la TAC o RNM. La presencia de imágenes ecogénicas en el interior delas venas renales o cava inferior, sugiere la extensión venosa del tumor.

En el análisis de las masas sólidas pequeñas debe tenerse en cuenta que entre 50 a 70 % delos tumores malignos de células renales son iso hipoecogénicos, el 30% restante puede ser hiperecogénico (simulando un angiomiolipoma) y a la inversa una tercera parte de los angio miolipomas pueden ser hipoecogénicos (simulando un tumor maligno de células renales)

En las masas pequeñas sólidas o quísticas complejas, la combinación de la información obtenida de la Ecografía bidimensional clásica y del modo Doppler (Power Doppler) permite su caracterización con una certeza cercana al 80%

. La técnica Doppler permite mayor sensibilidad para la detección de flujos lentos mediante la amplificación de la señal, la distribución vascular agrega información importante para el diagnóstico diferencial de las pequeñas masas

Herramientas para caracterización en ecografía:

Modo Clásico Bidimensional:

  • Ecogenicidad (tono de gris),
  • Textura (heterogénea- homogénea),
  • Bordes (pseudocápsula)
  • Imágenes quísticas (dentro de la masa

Modo Power Doppler:

  • Patrones de distribución vascular 0 a 4 Caracterización de pseudomasas y masas:

La combinación de ambas herramientas colabora en la distinción entre pseudomasas y masas ,como también en la caracterización de estas últimas; las pseudomasas pueden discriminarse mediante el modo bidimensional clásico en base a su ecogenicidad, pueden ser hipoecogénicas (pielonefritis focal, quistes con detritus,etc.) isoecogénicas (hipertrofia columnar,etc.) o hiperecogénicas (cicatriz, lobulación fetal persistente, etc.), y si bien suelen tener un comportamiento similar en todas los planos de imagen, característicamente se trata de formaciones sin señal Doppler y si la presentan conservan el patrón de arquitectura vascular similar al resto del parénquima.

CONCLUSION

Tras haber realizado el análisis bibliográfico de diferentes publicaciones y textos, tanto nacionales como internacionales, se puede afirmar que ante la sospecha diagnostica de un tumor renal maligno (clínica):

El primer paso a seguir es realizar el diagnóstico de presunción o corroborar la existencia de la masa tumoral. En este sentido, la ecografía por su alta sensibilidad, baja complejidad, inocuidad y mejor relación costo-beneficio en la detección, se prefiere incluso por sobre la TAC y la RNM.

Lo siguiente es determinar si la masa es sólida o líquida, y si reúne los criterios de quiste benigno simple. Aquí no hay discusión en cuanto a que la ecografía es el método de elección.

La certificación y la estadificación más complétala da la TAC con y sin contraste. Sólo cuando ésta plantee dudas puede recurrirse a otros estudios. La TAC es tan confiable como la punción. Además, ésta última presenta complicaciones como hemorragias importantes en tumores hipervascularizados y la posibilidad de siembra de células tumorales en el trayecto dela aguja.

La RM es excelente para caracterizar tumores pequeños y quistes complejos. La creciente utilización de estudios imagenológicos para el estudio de afecciones abdominales y el aumento en la sensibilidad de estos métodos produce una notable detección incidental de masas renales, lo cual nos obliga como médicos, a no desconocer los métodos de elección y el correcto análisis de las características imagenológicas que presentan dichas masa.

A modo de opinión personal y tras haber procesado información suficiente, teniendo en cuenta que mediante el diagnóstico temprano mejora la sobrevida considerablemente, y siendo éste el verdadero motivo de la mejor sobrevida, ya que en lo que refiere al tratamiento no ha habido avances significativos; el interrogante seria: ¿Cómo pueden detectarse pequeños tumores, en un órgano que se encuentra en la profundidad del retroperitoneal, en la etapa en que son curables quirúrgicamente, antes de que sean lo suficientemente grandes como para causar síntomas?. Creemos que sería de gran utilidad realizar una ecografía renal a todo paciente mayor de 40 años que presente un cuadro clínico poco definido (teniendo en cuenta los síndromes para neoplásicos) compatible con una neoplasia renal.

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