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¿Es la prostatectomía radical una opción terapéutica útil para de Alto Riesgo de cáncer de próstata en los hombres mayores?

El cáncer de próstata afecta a una gran proporción de los hombres mayores de 70
años de edad, que son propensos a tener enfermedad de alto riesgo y un riesgo sustancial de cáncer de próstata específico de muerte. Con la esperanza de vida  aumentando en todo el mundo, también se espera que el cáncer de próstata vaya aumentando. Por lo tanto, la gestión eficaz de este grupo de pacientes de alto riesgo es cada vez más importante. La prostatectomía radical puede aumentar la supervivencia y disminuir el riesgo de la progresión metastásica, después de la cirugía las complicaciones se ven más afectadas por la comorbilidad que por la edad. En los pacientes sin comorbilidades, la cirugía se asocia con un bajo riesgo de mortalidad. La edad avanzada puede aumentar  la probabilidad de incontinencia después de la prostatectomía radical, pero los pacientes con enfermedad de alto riesgo tienen más probabilidades de sufrir esta complicación en comparación con grupos de menor riesgo. Las decisiones de tratamiento se deben hacer después de tener en cuenta el estado de salud y esperanza de vida del
paciente individual. Si es elegible, al paciente debe ofrecérsele la prostatectomía radical como tratamiento potencialmente curativo, sin una restricción rígida a una cierta edad cronológica.

INTRODUCCIÓN
Cada vez hay más evidencia de que los pacientes de edad avanzada ( 70 años ),
tienen cáncer de próstata más agresivo que sus contrapartes más jóvenes. En un estudio de autopsias de hombres sin antecedentes diagnosticados con cáncer de próstata , el cáncer de próstata se identificó en 45 % de hombres de 70 años o más, y eran más propensos a tener una etapa superior y más tumores pobremente diferenciados que
hombres más jóvenes. En un análisis retrospectivo de 2.048 consecutivo los pacientes que se sometieron a prostatectomía radical laparoscópica para el cáncer de próstata localizado en una sola institución , los hombres de 70 años de edad mostraron significativamente mayor patológica etapas ( T3- T4 , 30%) y grados tumorales ( Gleason  7 , 67%) que los hombres más jóvenes ( 21 % y 54 %, respectivamente). Altas
etapas patológicas y grados tumorales , así como un mayor riesgo de actualización, en pacientes de 70 o más años de edad también fueron denunciados por otras instituciones.
Los hombres mayores con cáncer de próstata de alto riesgo (es decir , antigeno prostático especifico  20 ng / mL, una biopsia Gleason  8-10 , o un Comité Estadounidense Conjunto sobre el Cáncer de la categoría de T2b o mayor ) tienen un riesgo sustancial de morir de la enfermedad .
Un estudio a nivel nacional en Suecia ha demostrado que los pacientes de edad
75-84 años, con puntuaciones de Gleason mayores de  7 que son tratados de forma conservadora tienen una mayor tasa de mortalidad por cáncer de próstata que los
por cualquier otra causa. En un seguimiento de largo plazo de un cohorte basado en la población con cáncer de próstata localizado entre 1971 y 1984 , los hombres mayores de 70 años, con Gleason  de 8-10 que fueron manejados conservadoramente tenían un 64 % probabilidad de morir de su enfermedad. Con el envejecimiento de la población y la esperanza de vida cada vez mayor en todo el mundo. Se espera que estas cifras aumenten en el futuro.

En la práctica , sin embargo , son pocos los hombres de 70 años o más que tienen
terapia curativa para el cáncer de próstata de alto riesgo; los análisis de diferentes grupos de edad de acuerdo con el tratamiento inicial recibido para el cáncer de próstata ( braquiterapia , la radioterapia , la radioterapia más braquiterapia , y la prostatectomía radical) en el EE.UU. entre 1998 y 2002 mostró que los hombres mayores  de  75 y que  no fueron tratados con prostatectomía radical , incluidos aquellos con la enfermedad de mediano o alto riesgo , menos de la mitad de estos hombres recibieron ningún tipo de tratamiento agresivo, en comparación con el 90 % de los pacientes mayores de 74 años.
Un estudio del cáncer de la próstata Urológica Estratégica EE.UU. Endeavor Investigación ( CaPSURE ) informó de que la base de datos, de los 11.790 hombres incluidos en el análisis , el 14,5 % eran mayores de 75 años años de edad en el momento del tratamiento , y la probabilidad  de enfermedad de  alto riesgo aumentó significativamente con el aumento de la edad. Independientemente de su calificación de riesgo, los hombres mayores eran más a menudo tratados con la terapia de privación de andrógenos ( ADT ) que su contrapartes más jóvenes . Los autores sugieren que la infrautilización de terapia local potencialmente curativa entre los hombres de edad avanzada con enfermedad de alto riesgo puede, en parte, explicar la mayor  tasa de mortalidad que se observaron con el aumento de edad.
De manera similar, un estudio europeo investigó la influencia de la edad y la comorbilidad en el tratamiento, complicaciones y pronóstico para los hombres con cáncer de próstata, determinó que significativamente un menor número de hombres de 70 años o más recibieron prostatectomía radical o radioterapia curativa que sus contrapartes más jóvenes. Estos datos sugieren claramente que los hombres de edad avanzada están subtratados probablemente debido a la creencia errónea de que no van a morir de
su cáncer de próstata. La esperanza de vida es muy variable de un individuo a otro debido a las diferencias en el estado de salud, pero los médicos deben tener en cuenta que un hombre de 70 años sano, se esperan grandes comorbilidades para vivir otros 18
año y por lo tanto tiene posibilidades significativas de morir de su cáncer en ausencia de terapia curativa durante un período de tal de  tiempo.

¿ES LA PROSTATECTOMIA RADICAL  UNA OPCIÓN PARA PACIENTES MAYORES
CON ALTO RIESGO DE CÁNCER DE PRÓSTATA?
En comparación con la sola observación, el tratamiento curativo (cirugía o radioterapia ) ha demostrado mejorar la supervivencia en hombres de entre 65-80 años con cáncer de próstata de bajo o de riesgo intermedio (puntuación Gleason mayor 7 ). De hecho, en comparación con la observación, la prostatectomía radical  puede reducir a la mitad el riesgo de cáncer de próstata y la mortalidad específica en pacientes de 65 años o más con tumores de bajo o de riesgo intermedio localizados.

Sin embargo, estos datos contrastan con una reciente publicación estudio que también asignó 731 hombres con cáncer de próstata localizado (33 % de 75 años o más, 21% con enfermedad de alto riesgo) a la prostatectomía o la observación. Durante un seguimiento promedio de 10 años de seguimiento, 47,0 % de los hombres asignados a la prostatectomía murió , como lo hizo el 49,9 % de los hombres asignados a observación. El porcentaje de los hombres que murieron de cáncer de próstata o tratamientos fue menor en el grupo de prostatectomía radical que la observación de grupo ( 5,8 % vs 8,4 %), con una significación estadística marginal para los cánceres de intermedio y alto riesgo pero no para enfermedad de bajo riesgo . Por otra parte, la supervivencia libre de metástasis fue significativamente menor en los hombres que se sometieron a la cirugía en comparación a los que se observó principalmente, evitando la necesidad de
la terapia hormonal y la quimioterapia en estos hombres en total la mortalidad fue alta, cercana al 50 % a una mediana de seguimiento de 10 años en este juicio, lo que subraya la importancia de incluir a la esperanza de vida y el estado de la comorbilidad en el tratamiento.
En el cáncer de próstata de alto riesgo, la prostatectomía radical es muy eficaz. Un gran número de los pacientes se curan con la cirugía sola. Los datos de un estudio de la supervivencia sin recurrencia, mostró que el 40 % de los pacientes tenían evidencia de enfermedad 10 años después de la cirugía para la enfermedad de alto riesgo  porque sólo hay un ensayo que comparó la prostatectomía radical con radioterapia, no hay conclusiones formales  en los beneficios relativos de las dos terapias. Sin embargo, los datos de varios grandes ensayos retrospectivos que comparan tratamientos para el cáncer de próstata sugieren que la cirugía puede ser más eficaz que la radioterapia. Un estudio retrospectivo  libre de enfermedad bioquímica a largo plazo con supervivencia de 540 hombres con cáncer de próstata determinó que, aunque hay poca diferencia para los hombres con bajo o intermedio riesgo, para las personas con enfermedad de alto riesgo hay una mejoría significativa en la supervivencia libre de enfermedad bioquímica
con prostatectomía radical en comparación con radioterapia.

Los datos también mostraron tasas más altas de mortalidad de  cáncer de próstata entre los hombres con enfermedad de alto o de riesgo intermedio tratados con la radioterapia en comparación con la prostatectomía radical.
Además, el análisis de la mortalidad específica por cáncer ajustada por riesgo los resultados en 7538 hombres con enfermedad localizada mostraron un dos a  tres por ciento en el aumento del riesgo de mortalidad específica por cáncer entre   hombres que recibieron radioterapia para el ADT o de cáncer de próstata localizado  en comparación con los hombres que fueron tratados con la cirugía .
Otro estudio que investiga el efecto de la radioterapia o La prostatectomía radical en metástasis a distancia en 2380 pacientes con enfermedad localizada concluyó que los hombres con cáncer de próstata de alto riesgo de cáncer (definido por cT3 , Gleason 8-10, o específico de la próstata antígeno ? 20 ng / ml )  tratados con cirugía tenía un menor riesgo de progresión metastásica y la mortalidad específica del cáncer en comparación
con los que recibieron radioterapia . Además, una comparación de la supervivencia a largo plazo de los hombres con  alto riesgo de cáncer de próstata tratados con cirugía ( n = 1238 ) , radioterapia ( n = 265 ) , o ADT más radioterapia (n = 344 ) demostró que la combinación ADT / radioterapia fue tan eficaz como la cirugía en términos de control del cáncer a largo plazo, pero que la supervivencia global fue mayor entre los hombres tratados con cirugía.
Es necesario tener precaución en la interpretación de estas comparaciones entre la cirugía y la terapia de radiación, ya que son basados  en análisis retrospectivos no aleatorizados de grandes bases de datos , con las advertencias asociadas como tal en términos reclutamiento y características de paciente , la asignación al tratamiento , y la posterior gestión .

Es posible, por ejemplo, que los pacientes que recibió ADT / radioterapia se considera no apta para la cirugía debido a la edad avanzada y comorbilidades asociadas , explicando una tasa de supervivencia general más corta en comparación con la cirugía. Existe la necesidad de ensayos controlados aleatorios con seguimiento a largo plazo para establecer inequívocamente la superioridad de la cirugía sobre la radioterapia en términos de mortalidad de cancer de próstata  específico y la supervivencia global.
La cirugía también puede tener beneficios sintomáticos. Los hombres con síntomas obstructivos y / o irritativos se ha demostrado para derivar mejora de la función después de la cirugía. En efecto, en nuestra experiencia, la presencia de síntomas obstructivos es a menudo un razón para aconsejar al paciente a considerar someterse a una cirugía. Entre los pacientes que van a recibir radioterapia adyuvante, la prostatectomía radical previa trae un mayor riesgo de estenosis y la incontinencia urinaria.

COMPLICACIONES DE LA CIRUGÍA DE CÁNCER DE PRÓSTATA DE ALTO RIESGO

Aunque puede haber preocupación que rodea el uso de la cirugía en adultos mayores, se ha demostrado que las complicaciones de la prostatectomía se relaciona más con comorbilidades que a la edad del paciente. Para los hombres sanos, el riesgo de postoperatorio de mortalidad después de la prostatectomía radical es relativamente
bajo. Alibhai et al. encontrado que, para un hombre de 75 años de edad, sin
comorbilidades , la predicción de mortalidad a 30 días fue de 0,74 % . Sin embargo, analizando por edad  y el índice de comorbilidad de Charlson , el aumento  de la comorbilidad fue un predictor más fuerte que la edad vs complicaciones postoperatorias de la primera . Del mismo modo, entre los 11.522 hombres que se sometieron a prostatectomía radical, el índice de  Charlson  también fue identificado como un predictor significativo de la muerte relacionada con cirugía,  complicaciones postoperatorias y finalmente complicaciones urinarias.

Además, el análisis del efecto de la edad y la comorbilidad en los resultados del tratamiento en 2048 los hombres tratados con prostatectomía radical laparoscópica también concluyó que la aparición y gravedad de complicaciones del  postoperatorio a corto plazo  fueron más fuertemente relacionados con la comorbilidad que con la edad cronológica.
En los centros de excelencia para el tratamiento del cáncer de próstata, pacientes con enfermedad de alto riesgo no tienen un mayor riesgo de incontinencia después de la cirugía en comparación con otros factores de riesgo. Sin embargo, a largo plazo de seguimiento, se sugiere que los hombres mayores tienen un radical significativamente mayor de  deterioro de la función urinaria tras prostatectomía en comparación con los más jóvenes. En general, después de un seguimiento de 2 años, la falta de control urinario y la frecuencia de incontinencia  de más de dos episodios por día fueron reportados
un 13,8 % de los hombres de 75 a 79 años en comparación con 0,7 a 3,6 % los hombres de más jóvenes, pero, independientemente de su edad , sólo una minoría ( 8,7 %) fueron molestados por ella .
Ningún ensayo aleatorizado  de calidad  evalúa la calidad  de vida después de la cirugía
y la terapia de radiación. Sin embargo, la radiación de haz externo  también deteriora la calidad de vida debido a efectos secundarios de  la orina y el intestino, y esto puede ser exacerbado en el caso de combinación con ADT  . En nuestra propia experiencia, aunque el uso de almohadillas de continencia urinaria es más frecuente en hombres mayores de 70 años  después de la prostatectomía , no hay ninguna diferencia significativa en la proporción de quienes califican su calidad de vida como bueno / excelentes , en comparación con los años de 70 años. El orden en que se proporciona el tratamiento puede ayudar a reducir el riesgo de incontinencia. Entre los hombres que se someten a cirugía seguida de radioterapia de rescate, el riesgo de incontinencia es mucho menor ( 13 % vs 56 % ) en comparación con los hombres que reciben radioterapia seguido de la prostatectomía de rescate.

COMENTARIOS:

Después de la cirugía, las complicaciones se ven más afectadas por la comorbilidad que por edad, en pacientes sin comorbilidades, la cirugía se asocia con un bajo riesgo de mortalidad.
Aunque hay una falta de datos desde ensayos  prospectivos aleatorios  que comparen directamente la radioterapia y la prostatectomía radical, los estudios retrospectivos y los registros sugieren que la cirugía puede ofrecer beneficios en términos de supervivencia bioquímica sin recurrencia, la supervivencia libre de metástasis,  específica por cáncer de próstata terminal, y la supervivencia global. Independientemente de que la
prostatectomía radical o la radioterapia se utiliza, está claro que  la terapia curativa necesita ser ofrecido a estos pacientes, y el uso de Monoterapia ADT no es aceptable a la luz de los resultados que son alcanzables con un tratamiento más agresivo.
Las decisiones de tratamiento deben hacerse después de considerar el estado de salud de cada paciente. Los pacientes seleccionados (es decir, aquellos con tumores de alto riesgo y comorbilidad mínimo) se les debe ofrecer prostatectomía radical como tratamiento potencialmente curativo, sin restricciones a una cierta edad cronológica.
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