Los errores que se deben evitar en el segundo y tercer trimestre: las mediciones fetales y anatomía
Ecografía obstétrica se usa casi universalmente para evaluar el feto para el crecimiento y para la búsqueda de anomalías congénitas.
Las medidas exactas del feto en el segundo y tercer trimestres son críticos para la confirmación de un embarazo en curso saludable. El crecimiento inadecuado indica la necesidad de una evaluación adicional.
Para el tamaño y peso fetal pueden estimarse utilizando tablas de mediciones de la cabeza, el abdomen y el fémur, usando una variedad de programas de ordenador. Es críticamente importante para el ecografista estar completamente familiarizado con las técnicas estándar.
Para la medición del diámetro biparietal (DBP), calibradores se colocan en el cráneo en lugar de las superficies de la piel y se colocan en el borde de interno de ambas superficies del cráneo cercanos y lejanos. La medición de la cabeza del feto debe ser obtenido en un plano axial. Un calibrador fuera del eje hace que el DBP se mida por arriba o debajo de lo esperado. Fuera del eje o una imagen inclinada se pueden reconocer cuando la hoz de la línea media está fuera del centro o cuando los tálamos emparejado no se visualiza claramente o no se encuentra en el centro de la cabeza fetal. Si el diámetro occipitofrontal (DOF) se mide en comprensión, una cabeza braquicéfala se ve que es excesivamente redondeada. Si el DOF está excedido de medida, se crea un dolicocefalia o forma de cabeza aplastada.
La medición del diámetro abdominal también puede ser un reto, sobre todo porque el tamaño del feto aumenta hacia el final del embarazo. Los calibradores deben ser colocados en la superficie de la piel donde la piel se encuentra con el líquido amniótico. Esta interfaz puede ser particularmente difícil de identificar en los casos de superposición de partes del feto, la placenta, o bajos niveles de líquido amniótico, oligohidramnios o en pacientes con un gran habitus corporal. Una pista para ayudar en la identificación de la superficie de la piel es tener en cuenta la cantidad de grasa subcutánea ecogénica en el feto en una región donde una buena interfaz está presente.
El diámetro abdominal debe medirse en la imagen un corte axial, con el estómago y la vena umbilical intrahepática ambos presentes en la imagen. Como regla general, los riñones fetales y bases pulmonares no aparecen en la imagen abdominal axial. Las mediciones perpendiculares de la pared abdominal debe estar a 10 mm el uno del otro.
La columna vertebral fetal oscurece el borde distal de la piel, así como los puntos de referencia internos del abdomen. En esta situación, la solución es tomar la imagen del feto de un lado o el otro del abdomen materno.
Al medir el fémur, la proyección de imagen óptima proporciona las mediciones más precisas. Los errores comunes incluyen el uso de un plano oblicuo que acorta el hueso, no ocupando toda la pantalla con el hueso, y midiendo el húmero en lugar del fémur. Al medir el fémur, es importante mantener el eje de la perpendicular del hueso a la sonda. Las mediciones se obtienen en la unión de cartílago y hueso; la epífisis no está incluido. El punto femoral distal ecogénico no es una verdadera estructura anatómica y, si se incluye, se traduce en exceso de medición del fémur.
CABEZA; Una variante normal común que se observa en la cabeza del feto es el cavum vergae una extensión posterior del tabique del cavum pelúcido podría confundirse con una lesión quística anormal en el cerebro fetal. se puede reconocer por su ubicación característica en la línea media de la cabeza, debajo (inferior a) el cuerpo calloso. Esta ubicación se puede confirmar en el plano sagital, y con Doppler color no existe flujo. Estructuras quísticas anormales tales como una vena de Galeno aneurisma o quiste aracnoideo son reconocidos por sus márgenes irregulares y marcado flujo.
Una fuente frecuente de error en la evaluación de la cabeza del feto es la presencia de hidrocefalia. El ventrículo lateral normal del feto mide 10 mm o menos en todas las etapas de gestation, debe ser medida en una imagen axial, justo posterior al plexo coroideo, los calibradores deben ser colocados en los márgenes interiores de la superficie ventricular y la medición obtenida perpendicular al eje ventricular. Si la medición ventricular no se obtiene con precisión el diagnóstico de hidrocefalia podría ser incorrecto. En el feto con verdadera hidrocefalia es imposible obtener una medida normal de 10 mm o menos, cualquier exceso de medición puede ser debido a una imagen oblicua.
La hidrocefalia a veces puede ser identificada mediante la visualización de una coroides colgando, es decir, la presencia de un espacio de 3 mm o más entre la pared medial del ventrículo y la superficie medial del plexo coroideo. La presencia de una coroides colgando plantea riesgos para la hidrocefalia, y se requiere una vigilancia estrecha. Incluso en el feto con conocida hidrocefalia, la imagen correcta es importante para la precisa monitorización.
Quistes del plexo coroideo pueden ser identificados en el ventrículo lateral fetal en aproximadamente el 1% de los embarazos normales. Sin embargo, este hallazgo también se asocia con trisomía 18. Un verdadero quiste del plexo coroideo es redondo, estructura anecoica situado dentro de la coroides ecogénico. Este quiste debe ser redonda en ambos planos axial y coronal y medir al menos 2 mm de diámetro. Un error común es declarar un quiste del plexo coroideo cuando la lesión es hipoecoica en la coroides. Este aspecto puede ser denominado coroides esponjoso y representa una variante normal.
La secuencia de la malformación de Dandy-Walker se caracteriza por la ausencia o hipoplasia del vermis cerebeloso, con o sin anomalías adicionales como la hidrocefalia y disgenesia cerebelosa. Las vermis normales se pueden identificar en la línea media de la fosa posterior como una pequeña ecogénica redonda estructura situada entre los hemisferios cerebelosos y formando el límite posterior del cuarto ventrículo. Un error puede ocurrir si se obtiene la imagen de la fosa posterior en un plano casi coronal oblicua en lugar de en el plano axial correcto. Un tip para la orientación coronal de la imagen es el alargamiento del cuarto ventrículo. Si se está considerando el diagnóstico de la malformación de Dandy-Walker, el generador de imágenes debería confirmar el plano de la imagen correcta y la búsqueda de hallazgos de apoyo tales como aplanamiento de los hemisferios del cerebelo. Otro error que puede ocurrir cuando la evaluación de la fosa posterior está tratando de diagnosticar una anormalidad demasiado temprano en la gestación. La fosa posterior del feto no termina en desarrollo hasta alrededor de 20 semanas de gestación. Si se realiza antes de las 20 semanas, hay una posibilidad de exceso de medición. Si hay una cuestión de la formación incompleta de los vermis, repetir de formación de imágenes en o después de 20 semanas se deben realizar.
Un hallazgo de la fosa posterior que puede crear preocupación es el tamaño de la cisterna magna. El tamaño normal para la cisterna magna es informado de que 10 mm o menos en el plano axial, con una medida mayor que 10 mm denominadas mega-cisterna magna. Esta entidad puede ser visto en asociación con otras anomalías en el feto, en particular hipoplasia del cerebelo y la trisomía 18. Sin embargo, si la gran cisterna magna es un hallazgo aislado, el feto es extremadamente probable que sea completamente normal.
CARA; La imagen de la cara típica debe incluir el labio superior y la nariz, y, en esta imagen, un surco nasolabial prominente podría ser confundido con un labio leporino. El labio superior entero y ambas fosas nasales deben ser visualizados para excluir un labio leporino. Además, una evaluación normal de la cara debe incluir una imagen de ambas órbitas para evitar perder el diagnóstico de ausencia de uno o ambos órbitas. Las lesiones de la línea media de la cara como un encefalocele anterior también pueden perderse por el generador de imágenes si las órbitas no se incluyen. Los quistes simples identificados en la cara medial de las órbitas son típicamente cistocele, un proceso no preocupante.
RIÑONES; pueden ser extremadamente sutil a principios del segundo trimestre, y las glándulas suprarrenales fetales pueden ser muy prominente en esta misma edad gestacional. Esto puede conducir a la tergiversación de las glándulas suprarrenales hipoecoicas normales como los riñones, que son típicamente isoecoicos. Las pistas para ayudar en la diferenciación incluyen la ubicación más superior (craneal) de las glándulas suprarrenales, a menudo en el mismo nivel que la burbuja del estómago, y su típica apariencia triangular hipoecoica. Los riñones se pueden reconocer más abajo en el abdomen, con ocasiones un rastro de líquido en la pelvis renal que, si está presente, confirma su identidad. Una imagen a color en corte coronal del abdomen para identificar ambas arterias renales puede proporcionar confirmación útil de la presencia de ambos riñones. Los riñones pueden ser mejor visualizados en el tercer trimestre.
CORAZÓN; La cardiopatía congénita es la malformación congénita grave más común, y la imagen del corazón es técnicamente difícil. Un error común en imagen cardíaca prenatal que se encuentra en la vista de 4 cámaras es exceso de medición de un defecto septal ventricular (VSD). La porción del tabique intraventricular más cercano a la válvula auriculoventricular (AV) (la porción membranosa del tabique ) puede ser muy delgada, y, en particular sobre una vista apical del corazón, la deserción del haz ecográfico puede sugerir una comunicación interventricular.
Un videoclip de la vista de 4 cámaras, o, mejor aún, la observación en tiempo real del corazón por un examinador calificado, es la mejor manera de evitar una falta VSD. Un pequeño VSD puede no ser visible en cada imagen de 4 cámaras, y el generador de imágenes debe barrer a través de todo el tabique durante la evaluación del corazón. Imágenes Doppler color puede ser muy útil en la evaluación de una potencial VSD. Las imágenes en color deben ser obtenidos con velocidad alta (escala) y los ajustes de baja ganancia.
Si se observa un cierto derrame pericárdico, que puede no tener importancia clínica. En el tercer trimestre, un rastro de líquido pericárdico (<2 mm) es normal, y los derrames más grandes es poco probable indicando ausencia de otra anormalidad cardíaca.
Evaluación de los grandes vasos o tractos de salida del corazón es parte de un estudio fetal completo. Un error común en la evaluación de la vía de salida de la aorta es la imagen de este gran buque en un plano sagital. Uno de los tipos más comunes de la enfermedad cardíaca congénita es la tetralogía de Fallot. Esta malformación se diagnostica por la presencia de la aorta primordial característica, en la que la pared medial de la aorta ascendente surge desde el ventrículo lateral derecho, mientras que la pared lateral de la aorta surge del ventrículo izquierdo. Si la aorta solamente es proyectado en el plano sagital, anterior y posterior, las paredes y la anulación de la pared medial no es visible. El plano correcto para formación de imágenes de la aorta es justo al lado axial, de modo que el tabique intraventricular se puede demostrar que ser contiguos con la pared medial de la aorta.
Cuanto más se sabe, más se puede buscar, y, cuanto más se busca, más se va a encontrar.
COMENTARIO
El conocer los errores más comunes que se realizan cuando se lleva acabo un ultrasonido obstétrico es de gran utilidad pues bien dará lugar a que se haga más énfasis en estos errores para evitarlos y comprobar las tomas de imágenes así como verificar la presencia de alguna patología, bien dicen “de los errores se aprende”.
Artículo escrito por la Dra Ariana Rangel Oregón
