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Manejo de pacientes con diagnóstico primario de colecistitis aguda

La colecistitis aguda (CA) se origina frecuentemente de una enfermedad litiásica, una condición que afecta anualmente a 20 millones de individuos en los Estados Unidos. Además, la colecistitis aguda litiásica se asocia con un aumento global de la enfermedad cardiovascular y de la mortalidad por cáncer. Aunque la colecistitis aguda alitiásica es menos común, se la observa frecuentemente en pacientes ancianos o críticamente enfermos y se asocia con una incidencia alta de gangrena y muerte. El tratamiento estándar para la CA es la colecistectomía laparoscópica (CL), pero el manejo de los pacientes complejos y críticamente enfermos con CA sigue siendo controvertido. Otras opciones quirúrgicas incluyen la colecistectomía a cielo abierto (CCA), la conversión a un procedimiento abierto (CPA) o la colocación quirúrgica de un tubo de colecistostomía (CQTC). Para los pacientes dañosos o aquellos más jóvenes pero con comorbilidades importantes, el riesgo de la anestesia general puede ser mayor que los beneficios comprobados de la intervención quirúrgica. Un procedimiento radiológico menos invasivo, la colocación percutánea de un tubo de colecistostomía (CPTC), seguido de una colecistectomía pasado un período de tiempo, es otra opción para esos pacientes con alto riesgo. La colocación de un tubo de colecistostomía (CTC) permite una descompresión inmediata y adecuada y el drenaje de una vesícula biliar agudamente inflamada y puede usarse como un tratamiento definitivo o una medida transitoria para disminuir la inflamación o para la recuperación de una enfermedad crítica. Aún persiste un debate sobre cuánto tiempo debería permanecer colocado el tubo en el paciente y si la colecistectomía subsecuente es necesaria.

Los estudios previos describiendo tendencias en pacientes con CA tratados con la CTC han sido de pequeña escala en la población de pacientes o bien han examinado sólo la CPTC y no la CQTC. Además, la mayoría de los estudios que investigaron el uso de la CQTC han sido sobre pacientes críticamente enfermos que, no fueron admitidos con una CA o que no presentaron una CA como su diagnóstico primario. El propósito de este reporte fue determinar el papel de la CQTC en el manejo de la CA. Los autores apuntaron a revisar su experiencia tanto con la CQTC como con la CPTC para tratar a pacientes con CA en un centro terciario y determinar si hubo un beneficio para esos pacientes, comparado con la terapia convencional de la CPA o de una CCA.

Métodos


Se creó una base de datos conteniendo a todos los pacientes que fueron admitidos en el UMass Memorial Center con un diagnóstico primario de CA, como fuera descrito previamente por el grupo de autores. De esa cohorte, se identificó a todos los pacientes en los que se colocó un tubo de colecistostomía, sea quirúrgicamente o percutáneamente, durante su estadía en el hospital, entre el 1 de enero de 2002 y el 1 de enero de 2011 (n = 185). La colecistitis aguda complicada fue definida como la presencia de una CA en pacientes con comorbilidades médicas, que los harían estimar como de alto riesgo para la colecistectomía. El University of Massachusetts Institutional Review Board, revisó y aprobó el estudio. Se registraron los antecedentes pertinentes, datos demográficos, hallazgos de laboratorio y resultados. Los pacientes con una admisión  primaria por CA fueron identificados basándose en los códigos de diagnóstico y procedimiento del ICD-9-CM (574.0, 574.3, 574.6, 574.8, 575.0, 575.12). De esa cohorte, se investigó a los pacientes con un código de CTC como procedimiento primario (51.01, 51.02 0 51.03). Se revisaron todos los protocolos operatorios para confirmar la intención y estrategia quirúrgicas. Las operaciones que comenzaron laparoscópicamente y en las que intraoperatoriamente se cambió a un procedimiento abierto fueron definidas como una conversión a procedimiento abierto (CPA). Los procedimientos de colecistectomía parcial (n = 5) fueron incluidos en el grupo de CL, porque fueron efectuados laparoscópicamente y resultaron en una anatomía quirúrgica similar. Los pacientes con datos perdidos, protocolos operatorios y documentos incompletos y cáncer gastrointestinal metastásico, fueron excluidos.

Los datos demográficos y las características de los pacientes fueron comparados entre los pacientes que recibieron cada tipo de tratamiento. La edad fue mantenida como una variable continua. La raza autodefinida fue dividida en blanca, negra, hispana y otra. Las comorbilidades sustanciales fueron registradas mediante la revisión de la historia clínica de cada paciente, en busca de la presencia de 9 condiciones (presentes al momento de su admisión) asociadas con resultados adversos en los pacientes hospitalizados. Esas comorbilidades fueron: fibrilación auricular, enfermedad arterial coronaria, infarto miocárdico previo, insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, diabetes mellitus tipo 1 o 2, cirrosis y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Las imágenes diagnósticas y los hallazgos relevantes fueron registrados para cada paciente. Los valores de laboratorio en la admisión incluyeron recuento de glóbulos blancos (RGB), bilirrubina total, fosfatasa alcalina, aspartato aminotransferasa y albúmina.


Resultados
La mortalidad intrahospitalaria fue definida como cualquier fallecimiento durante la estadía hospitalaria. Las complicaciones mayores (después de la CTC, cirugía o durante el seguimiento alejado) fueron definidas como requiriendo readmisión e identificadas mediante la revisión de los registros de todos los pacientes internados y ambulatorios, relacionados con la CTC y cuestiones postoperatorias. Las complicaciones fueron categorizadas de la siguiente manera: filtración biliar, lesión de la vía biliar, litiasis residual, sangrado, infección de la herida, infección del tracto urinario, neumonía, colección líquida subhepática, infarto de miocardio durante la hospitalización y muerte.

Análisis estadístico
Los datos a nivel de paciente, medias y desvíos estándar (DE), fueron calculados para variables continuas. Se usó el programa SAS 9.1.3 (SAS Institute) para analizar los datos. Los pacientes y los resultados fueron analizados después de ser estratificados por año de admisión y operación realizada. Todos los análisis efectuados fueron univariados.R

Artículo escrito por el Dr. Sergio Gordillo Herrera

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