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Miomatosis uterina y miomectomia transcervical

La miomatosis uterina es la forma más común de las neoplasias benignas del útero. Se clasifican según las capas en donde se localizan, submucosas, subserosas, intramurales. Así su variada distribución en el cuerpo, istmo o cuello uterino. En cuanto a número o tamaño, puede ser lesión única o múltiple, de pequeños, medianos y grandes elementos. Hay dos teorías que explican su origen, la primera es la teoría embrionaria, que sustenta que éstas provienen de pequeños restos de células embrionarias dentro del propio musculo uterino. La segunda apoya su origen a través de la capa muscular de los vasos sanguíneos del útero. Estas neoplasias se originas  de una célula muscular simple (monoclonales).Se sabe de su dependencia al estrógeno, progesterona, insulina, hormona de crecimiento y la prolactina, sustancias de actividad inmunológica como las citosinas. No son neoplasias exclusivas del útero, sino que se originan en otros órganos, como los ureteros, la uretra, y la región vulvar. La mayoría son intramurales, mayor de uno, de pequeños y medianos elementos. Las formaciones neoplásicas intramurales y submucosas son las que mayor sangrado producen. La primera agranda el útero y cavidad uterina y la segunda por las rotura de los vasos sanguíneos a nivel de su implantación y por la imposibilidad del útero de poderse contraer con firmeza y sostenido. La variedad submucosa y protuyente presenta hemorragia importante durante varios días en forma continua que coincide con el periodo menstrual. Produce anemia, y no responde a las hormonas o a la oxitoxina.

Material y métodos.

Diez casos clínicos de pacientes con sangrado uterino anormal, atendidas entre enero del 2009 a enero 2011, en el Centro de Especialidades Médicas Santa Teresa de la Ciudad de Irapuato, Gto.

Se siguió la siguiente conducta:

  1. Historia clínica completa), b) estudios de gabinete (US abdominal y endovaginal), c) estudios de laboratorio generales (bhc, gpo sanguíneo y rh, tp, química sanguínea, ego),d) histerosonografia e histeroscopia diagnostica de consultorio y e) biopsia de endometrio.

Cada caso similar en cuanto a sangrado y anemia. De las diez, cuatro eran casadas, con edad entre 40-50 años con dos o cuatro hijos. Tres solteras con vida sexual activa pero nuligesta con edad entre 38 y 50 años. Tres sin vida sexual activa con edades de 22-51 años. A la exploración con especulo bivalvo vaginal, se encontró una masa protuyente a través del canal cervical, 8 reductibles y dos no.Ocho de ellas era de 6 cms y dos de 10 cms. La histerosonografia e histeroscopia diagnostica de consultorio se practicó en las 8 pacientes que tenían masa de miomatosis  que protruyen y parcialmente reductible. A todas se les tomó biopsia endometrial, para descartar neoplasia maligna.

Tratamiento

1.-se corrige anemia en 5 de las pacientes que tenían 7-8 gramos de hemoglobina, con un paquete de hemotransfusión. En las que tenían 6 gramos dos paquetes de hemotransfusión.

2.-Intervención quirúrgica; que consistió en miomectomia transcervical (prehension y torsión del pedículo, maniobra del desarmador), en 8 de las pacientes con tumor de 6 cm de diámetro, se electrocoagula el pedículo. En las otras dos de 10 cms de diámetro de la neoplasia, se disecciona con corte eléctrico, se pinza, se corta y liga con poliglandina del cero. Se corrobora hemostasia, tiempo quirúrgico 30 minutos, se usó bloqueo peridural. Se dan de alta a las 24 horas y se citan a los 8, 15,120 y 180 días postquirúrgico. Sus estudios ultrasonográfico y revisión con especulo  fueron normales postquirúrgico y los resultados de la anatomía patológica, fue de fbromioma uterino único.

Discusión

Actualmente las pacientes con sangrado uterino anormal, se estudian en forma integral; historia clínica completa, estudios de gabinete, ultrasonograma abdominal y vaginal, histerosonografia, la histeroscopia diagnostica de consultorio y la biopsia endometrial .Es absolutamente necesario la revisión por vía vaginal de todas las pacientes, aunque no hayan tenido relaciones sexuales, es la única forma de ver el mioma protruido a la vagina. Es importante informar a la paciente y a los familiares de lo importante que es la revisión, sobre todo si no han tenido relaciones sexuales, lo que da más  tranquilidad a la paciente y más seguridad  legal al médico.

Conclusiones

1.-En la actualidad la hemorragia uterina anormal debe investigarse siguiendo un protocolo de estudio debidamente organizado que incluya métodos clínicos, de laboratorio y de gabinete, para llegar a un diagnóstico preciso y elegir así el tratamiento mejor indicado.

2.-La exploración vaginal para el diagnóstico de los miomas protruidos a través del canal cervical es fundamental para poder corroborar satisfactoriamente este hecho.

3.-En éste estudio el método quirúrgico elegido (miomectomia transcervical) fue el mejor indicado, por las características del mioma protruido a la vagina con  pedículo visible.

4.-El procedimiento actualizado idóneo de resolución para la miomatosis uterina submucosa es la vía histeroscopica.

Comentarios

En la práctica de la medicina familiar, es muy frecuente que acudan a consultas pacientes femeninas con cuadro de sangrado vaginal abundante de uno a varios días de evolución, algunas de ellas con datos clínicos de anemia severa, con vértigos, disnea de medianos esfuerzo, asténica y adinámica con las características de sangrado profuso que usan 10 o más toallas empapadas y que al revisarlas encontramos en algunas el cérvix abierto, con sangrado importante, aunque al tacto no logramos tocar masa protuida,es rara la vez que se revise con especulo bivalvo, lo que propicia que dé inicio se de tratamiento hormonal cuando no tocamos masas o bien en algunos casos se utiliza ergonovinicos y oxitócicos, que como vimos tiene poco efecto en ésta patología,. Cuando se sospecha el problema se envían a ultrasonido, pero siendo una Institución gubernamental, estos estudios lo programan a largo plazo y mientras dan los resultados, pasa el tiempo y la paciente sigue bajando sus niveles de hemoglobina hasta que es necesario hospitalizarlas para su hemotransfusión  y posteriormente su tratamiento quirurgico.En la Institución en donde laboro, todavía se utiliza la histerectomía parcial o total. En éste estudio ya vimos que el tratamiento de elección es la vía histeroscopica o en su defecto la miomectomia transcervical en los casos de miomas protruido a la vagina con pedículo visible.

Artículo escrito por el Dr. Francisco Velázquez

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