Páncreas y bazo, fisiología, anatomía y patologías más frecuentes y menos frecuentes | DIPLOMADO EN ULTRASONOGRAFIA
Introducción
El páncreas es un órgano situado transversalmente en la región superior del abdomen cursando desde el marco duodenal que circunda su cabeza hasta el hilio esplénico donde termina la cola del páncreas. Se divide en cabeza, cuello, cuerpo y cola. La cabeza del páncreas por delante de la vena cava inferior y por detrás de la vena porta. La cabeza la porción más voluminosa, el proceso uncinado se extiende hacia la línea media a partir de la región posterior de la cabeza del páncreas, situándose por detrás de la vena mesentérica superior. Entre la cabeza y el cuerpo del páncreas se observa el cuello pancreático mide 3-4cms, se superpone a la arteria mesentérica superior, detrás del antro del estómago.1
El conducto pancreático principal (de Wirsung), se inicia en la cola del páncreas y continúa hacia la derecha entre los bordes superior e inferior del páncreas. En la cabeza del páncreas el conducto principal gira hacia abajo y se une al colédoco a nivel de la papila de Váter .El conducto menor (de Santorini) está en la cabeza de la glándula en un plano ventral, comienza en la unión con el conducto principal en el cuello del Páncreas y termina en la papilla menor, a 2 cms proximal a la papila mayor y a 7 cm distal al píloro. El conducto pancreático principal tiene un diámetro de 3-4mm.2
Los circuitos arteriales anterior y posterior irrigan la cabeza del páncreas; derivan de un componente superior de la arteria gastroduodenal y un componente inferior de la arteria mesentérica superior. Las arterias pancreaticoduodenal antero-superior y antero-inferior se unen para formar el circuito anterior; las arterias pancreaticoduodenal postero-superior y postero-inferior forman el circuito posterior.2
Los linfáticos de la cola pancreática drenan hacia los ganglios del hilio esplénico. La inervación simpática deriva de los nervios esplacnicos mayores, menores y más bajos a través de los ganglios y plexo celiaco.2
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La fisiología del páncreas se divide en páncreas exocrino y endocrino; el páncreas exócrino produce 1.500-2.500ml de un líquido incoloro e inodoro que tiene un pH de 8.0-8.3.El jugo pancreático contiene 1%-3% de proteína.90% de la cual está constituida por enzimas digestivas. La deficiencia nutritiva en proteínas se asocia a los defectos graves en la función pancreática exocrina, como kwashiorkor.2
La secreción exocrina pancreática es regulada por mecanismo neural y humoral. La acetilcolina, liberada por las terminaciones nerviosas del vago, estimula la secreción de enzimas digestivas. La colecistocinina estimula la secreción potente de enzimas y la secreción débil de agua y bicarbonato. El polipéptido pancreático, la somatostatina, la encefalina y el glucagón inhiben la secreción exócrina.2
La función endocrina del páncreas está dada por los islotes de Langerhans, un 75% de células B, 20% de cellas A, 5% de células D y un pequeño número de células C. Las células A, origina el glucagón y las B producen insulina. Las D secretan somatostatina, gastrina y polipéptido pancreático. Modula la función endocrina del páncreas y hay una conexión de un lecho capilar que conecta el páncreas endocrino con el exocrino.2
El páncreas como todo órgano sometido a diversos factores agresivos, tantos internos como externos, puede sufrir diferentes patologías, como la pancreatitis aguda, postoperatoria,(pseudoquiste agudo o infectado), necrosis infectada, absceso, rotura del conducto pancreático principal, Pancreatitis crónica, pancreatitis tropical(malnutrición), carcinomas, e insuficiencia pancreática.2
El bazo es un órgano que se encuentra en la región superior izquierda del abdomen, un poco inaccesible para la exploración ultrasonografía por la superposición de la parrilla costal. No hay ventana acústica apropiada. Se ubica en el cuadrante superior izquierdo de la cavidad abdominal entre la novena y duodécima costillas. Tiene una superficie diafragmática, lisa y convexa y una cara visceral cóncava adyacente a la pared posterior del estómago, por encima del polo superior del riñón izquierdo.1. Diámetro longitudinal de 11-12 cms y una anchura no mayor de 5 cms. Su polo inferior se encuentra por arriba del riñón izquierdo. Si se encuentra a nivel del polo inferior del riñón, debe sospecharse esplenomegalia. Su peso varía en 80-300 gr.Su ecogenicidad es homogénea, es menos ecogénico al hígado.1El bazo está compuesto de dos tipos de tejido, la pulpa blanca y la pulpa roja, La pulpa blanca representa las células reticuloendoteliales y los folículos linfáticos. La pulpa roja está compuesta de la red vascular. El bazo tiene un patrón de realce arciforme en la fase arterial.Las patologías esplénicas se agrupan en congénitas, infecciosas, metabólicas, vasculares, tumorales, y traumáticas.7
En éste ensayo se analizaran las patologías del páncreas como son; tumor sólido Pseudopapilar de páncreas en el INEN,los hallazgos frecuente de patologías infrecuentes del bazo, los avances en enfermedades del pancreas,el cáncer de pancreas,desde el punto de vista del cirujano, una revisión del bazo como órgano olvidado y sus patologías.
El cáncer de páncreas: el punto de vista del cirujano
Desde el punto de vista del cirujano, el adenocarcinoma ductal o cáncer del páncreas, según una revisión crítica de la literatura médica, efectuada por B Franssen, C Chan, del departamento de cirugía del Instituto Nacional de las Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubiran”.Representa el 80-90% de todos los tumores de la glándula, el 70% es en la cabeza del páncreas. El 95 % muere en menos de 5 años. Una de las causas es el consumo de tabaco y otros factores por ingesta de tóxicos, enfermedades genéticas y metabólicas. Según ésta revisión, hay un modelo aceptado en la sucesión para dar lugar al Adenocarcinoma ductal, en la cual hay una serie de mutaciones o lesiones premalignas (Pan IN),o neoplasias pancreáticas intraepiteliales,con lesiones mínimamente neoplásicas hasta lesiones con mayor neoplasia. Son más o menos 60 mutaciones. Realmente cuando se diagnostica Cáncer de Páncreas, es porque ya está obstruyendo la vía biliar y se manifiesta como ictericia o ya hay pérdida de peso importante en procesos avanzados en un 20-30% que son silenciosos. El dolor y la ascitis se presentan en etapa avanzada del Cáncer en el 70% de los pacientes. Los exámenes de laboratorio son inespecíficos, solo el uso del antígeno CA 19-9, a probado ser de utilidad.3
Cuando se sospecha de Ca de Páncreas, se debe de estudiar en un Centro hospitalario en donde se tenga los medios diagnósticos como ultrasonido, tomografía computarizada, Ultrasonido transendoscopico (USTE), la Resonancia magnética y la CPRE (colangiografia pancreático retrógrada endoscópica) y se requiere la interacción de Cirujanos, gastroenterólogos, radiólogos, y oncólogos entre otros.3
El tratamiento quirúrgico es lo único que ofrece una cura definitiva. Resección completa del tumor, pancreatectomias distales, pancreatectomias centrales y pancreático-duodenectomias,(Whipple),cirugía paliativa, quimioterapia adyuvante, quimioterapia paliativa y radioterapia.3
Avances en enfermedades del páncreas
Carlos Chan-Núñez y Alejandro Ramirez,del departamento de Cirugía del INCMN “Salvador Zubiran”.señalan una serie de enfermedades del páncreas y su manejo actual; entre ellas se encuentran las Neoplasias quísticas del páncreas(NQP),que se dividen en neoplasias quísticas mucinosas(NQM), neoplasias papilares Intraductales Mucinosas (NPIM),tumores quísticos serosos(TQS).Su diagnóstico incidental se hace por Resonancia Magnética,(50%), tomografía computarizada(56%), Ultrasonido endoscópico, imágenes y aspirado quístico(87%).4
Su tratamiento es quirúrgico, en TQS controversial mayores de 4 mm es quirúrgico. En NQP, Pancreatectomía distal, NQM, se ubica en un 75% en cuerpo y cola (44-49%de las lesiones quísticas del páncreas).
Adenocarcinoma Pancreático, cuarta causa de muerte en EE: UU., 90% muere al año. La morbilidad postoperatoria en estos pacientes tiene factores genéticos, demográficos, ambientales y la obesidad.4
En cabeza de páncreas se practica Pancreatoduodenectomía clásico, su complicación es la fistula pancreática, La PDLP (la pancreaoduonectomía laparoscópica) es factible en menor cantidad de sangrado transoperatorio y menos tiempo de estancia hospitalaria (6-10 días).Por supuesto que también se emplea la terapia adyuvante, la quimioterapia y radioterapia y la paliación en tumores de Páncreas no resecables.4
Tumor sólido Pseudopapilar de páncreas en el INEN
Milagros Abad L. y cols, del INEN del departamento de patología oncológica, efectúan una revisión descriptiva retrospectiva de 28 casos de tumor sólido Pseudopapilar de páncreas (TSP) en el INEN, de 1952 hasta el 2006.La importancia del diagnóstico correcto está en el mejor pronóstico que tienen frente a los adenocarcinomas y el alta tasa de curación solo con resección quirúrgica.5
Se encontró que el TSP representa el 3.7% del total de tumores malignos del páncreas, 24 fueron mujeres (85.7%) y 4 varones (14.3%), estableciéndose una relación de 6:I a favor del sexo masculino. El promedio de edad de 25.61 con un rango de edad de 12-48 años. Tiempo de enfermedad promedio fue de 8.41 meses, con una mediana de 5.0 y un rango entre 1 y 36 meses.50% tuvieron dolor abdominal, 25% masa abdominal, 11% síntomas dispépticos, 3.5% coluria, 3.5% fiebre.50% pérdida de peso. Promedio de menarquia 12.78 años, 14 pacientes dosaje de CA 19.9.El tamaño promedio del tumor fue 10 cm, mediana de 7.6, rango de 4-20 cm. 35.7% en cabeza de páncreas. Tumor único, de color pardo amarillento, aspecto sólido, En la superficie de cortes presentó áreas5 hemorrágicas 89.3%, necróticas en 64.28, quísticas 25% y calcificadas en el 10.7%.Las características microscópicas fueron: monomorfismo celular, formación de pseudopapilas y rosetas; focos de esclerosis, calcificación y cristales de colesterol.15 casos infiltración capsular, 03 vascular y o2 perineural. En el estudio inmunohistoquimico marcó en 100% para progesterona, 70% para Vimentina, 21% para queratina y sinaptofisina. Dos casos (7.14%) fueron malignos, en mujeres de 46 y 29 años con invasión duodenal y metástasis hepática y ganglionar y hepática. Se encontró atipia celular e invasión capsular, vascular y perineural. El tiempo promedio de seguimiento clínico libre de enfermedad fue 35.39 meses con una modalidad de 3.57%5.
Hallazgo frecuente de patologías infrecuentes de bazo.
Mónica Bejarano Castro y cols, de la clínica Rafael Uribe, del Instituto de Seguros Sociales, Cali, presentan 3 casos clínicos de casos de patologías infrecuentes de bazo. El primer caso, masculino 39 años, que ingresa con dolor epigástrico, que irradia al dorso, hipocondrio derecho y hombro, súbito. De los dos estudios de imágenes el que mejor aporta datos es la tomografía axial contrastada, mostrando condensaciones basales pulmonares, pequeña laceración esplénica y hematoma que ingresa con fiebre, escalofríos y dolor severo en el hipocondrio izquierdo y periesplenico.En la cirugía se encontró hemoperitoneo (8ooml) y estallido esplénico con isquemia del mismo. En el segundo caso, un masculino de 39 años, epigastrio de una semana de evolución. Laboratorio con leucocitosis, anemia y fosfatemia6, El TAC de abdomen muestra lesión esplénica compatible con absceso o hematoma. Se efectúa laparotomía encontrando absceso esplénico. En el tercer caso una adolescente femenina de 14 años, que ingresó con dolor en epigastrio de 17 horas de evolución, con emesis biliosa e hiporexia, leucocitosis a expensa de neutrofilia en el primer día Al día siguiente se presenta álgica,febril(38º),taquicardica, dolor en flanco derecho,fosfatemia.Radiográficamente con niveles hidroaereos y asa centinela. En la cirugía se encuentra hernia umbilical, hemoperitoneo (350ml),bazo sin ligamentos que lo fijen a su posición(bazo flotante),violáceo, con torsión de hilio esplénico y trombosis de los vasos esplénicos, colon sigmoide redundante, como si hubiese estado volvulado. En los tres casos se realiza drenaje y esplenectomía, y en el último herniorrafia.6
La ruptura espontanea del bazo se asocia a malaria, mononucleosis infecciosa VIH, hepatitis A y citomegalovirus.Tres mecanismos de rotura; a) Lesión local como punto de debilidad. B) Aumento de tensión debido a hiperplasia y congestión) Compresión por la musculatura abdominal. Los abscesos esplénicos son infrecuentes (0.2%-0.7%), está asociado a la respuesta inmune, uso de drogas intravenosas, sida o extensión de un órgano a otro. El 80% se presenta con infecciones sistémicas, otitis, mastoiditis, amigdalitis, parotiditis supurativa, infección cutánea, absceso pulmonar, apendicitis, diverticulitis, colecistitis y osteomielitis. La complicación más grave es la ruptura a cavidad peritoneal6.
El bazo: un órgano olvidado
German Castrillón y cols, hacen una revisión de la anatomía e histoquímica de éste órgano y los hallazgos normales por tomografía y resonancia magnética, cuando hay una alteración en el realce arciforme en la fase arterial y en su apariencia homogénea, hay que sospechar una patología tumoral o metabólica. El bazo tiene un diámetro craneocaudal menor de 13 cms y un volumen promedio de 215 cms2 en los adultos.7
En los adultos, el bazo normal es hipointenso en TI e hiperintenso en T2 respecto al hígado, en los neonatos hasta los 8 meses de vida, se comporta hipointenso en T2 e isointenso o hipointenso TI con relación al hígado. En ésta revisión las patologías del bazo se dividen en Congénitas, infecciosas, metabólicas, vasculares, tumorales y traumáticas.7
Congénitas; se encuentran la poliesplenia, asplenia, bazos accesorios y los quistes epiteliales, se pueden asociar a otras alteraciones congénitas en la posición de los órganos abdominales y cardiacas. Los bazos accesorios son los más frecuentes (30% de la población)7.
Infecciosas: son las candidiasis, la tuberculosis, la histoplasmosis, la malaria, los abscesos piógenos y los quistes hidatídicos. Ocurren en pacientes inmunodeprimidos en los tres primeros y por extensión directa en los otros casos., hay esplenomegalia con afectación hepática, con patrón nodular con múltiples micro y macronódulos hipodensos. Hay diferentes grados en intensidad en RM en las diferentes patologías en TC los abscesos son lesiones con bajo coeficiente de atenuación y presentan realce periférico con el medio de contraste7.
Metabólicas o difusas
El aumento del tamaño del bazo o esplenomegalia puede ser secundario a congestión pasiva, trastornos hematológicos (mielofibrosis, linfoma y leucemia), infecciones y enfermedades del depósito. Hay otras patologías de origen metabólico, la enfermedad de Gaucher, la enfermedad celiaca y la hemocromatosis. La RM y la TC determinan tamaño del bazo, lesiones focales asociadas, adenopatías, varices, daño hepático, infiltración de la médula ósea u oclusión de la vena esplénica7.
Vasculares
Son múltiples etiologías de los infartos esplénicos, la hipertensión portal, la endocarditis la fibrilación auricular o trombos intracardiacos, las enfermedades del colágeno, la pancreatitis, el cáncer del páncreas, la anemia de células falciformes, la enfermedad de Gaucher. La TC y RM reconocen las diferentes patologías con altas y bajas densidades de señal7.
Tumorales y pseudotumorales
En ésta categoría se encuentran las lesiones benignas, como los hemangiomas, los hamartomas, los linfagiomas y el seudotumor inflamatorio. Dentro de las lesiones de origen maligno se encuentran el linfoma, el angiosarcoma y las metástasis. Los hemangiomas son las neoplasias benignas esplénicas más frecuentes. En TC y RM se detectan como zonas hipodensas y zonas hipoisointensos e hiperintensos en TI y T2.El linfoma es el tumor maligno más frecuente del bazo, afectación infiltrativa difusa y esplenomegalia7.
Traumáticas
El espectro de lesiones va desde hematomas y laceraciones hasta lesiones vasculares como seudoaneurismas, fistulas arteriovenosas y sangrado activo. Las menos frecuentes, las iatrogénicas (cirugías abdominales o colonoscopia), trauma penetrante y la ruptura o por mononucleosis infecciosa, abscesos, y pancreatitis. En TC, acumulaciones periféricas de aspecto lentiforme que indentan o aplanan el contorno esplénico, lesiones hipodensas con irregularidad del bazo.7
Comentario
En éste ensayo se ha analizado dos órganos dispar, ya que uno el páncreas tiene una función vital en el cuerpo humano y el otro parece ser un órgano olvidado con una función limitada, pero que puede ser un órgano choque en donde diferentes patologías, metabólicas, neoplásicas, infecciosas, congénitas y traumáticas, pueden destruirlo con la consiguiente descompensación hemodinámica e invasiva que pone en riesgo la vida.
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El páncreas tiene dos funciones exocrina y endocrina, con un enlace entre ambas funciones que son vitales y complementarias. El daño de éste órgano por factores externos o internos, ya sea, traumáticos, neoplásicos, metabólicos y congénitas, provoca un desequilibrio hidroelectrolítico y metabólico que daña el buen funcionamiento del organismo, en órganos vitales tales como el cerebro, el riñón, el hígado entre otros. Al clínico no muy avisado se le dificulta el determinar un diagnóstico temprano, sobre todo con las neoplasias silentes que solo se manifiestan cuando provocan una obstrucción por su crecimiento en áreas adyacentes. O bien cuando en un cuadro de abdomen agudo, aunado a la hipotensión y desequilibrio hidroelectrolítico, no responde a la hidratación el paciente, a pesar de sus cargas respectivas hidroelectrolíticas en donde la tensión arterial mejora, pero decae nuevamente por secuestro de líquidos en la pancreatitis aguda, de no hacerse el diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado, en unidades de cuidados intensivos con manejo de líquidos y su cuantificación en perdidas y entradas, para evitar encharcamiento de éste en compartimientos intersticiales , al disminuir la presión oncótica sanguínea y estudios laboratoriales y de imágenes adecuados, el paciente puede llegar a un deceso. O bien en los tratamientos quirúrgicos con resección total de un tumor maligno, complementada con quimioterapia y radioterapia adecuada y a tiempo la posibilidad de vida del paciente disminuye. Por eso todo paciente con sospecha de enfermedad pancreática debe ser referido a una unidad de atención especializada con los recursos materiales y humanos para su atención.
En cuanto al bazo, representa un reto para detectar a tiempo como causa de un cuadro de abdomen agudo en un servicio de urgencia, ya que representa uno de los órganos con hallazgos más frecuentes de patologías infrecuentes en las servicios de urgencia. Es un órgano que no es vital pero que pone en peligro la vida del paciente cuando se lesiona iatrogénicamente o bien es destruido por enfermedades de tipo infecciosa, metabólica, congénita, neoplásica o pseudoneoplasica o traumática.
En cuanto al uso de las imágenes en éstos dos órganos, en el caso del páncreas la TC y la RM tienen más ventajas para dar más detalles sobre todo en neoplasias más ´pequeñas que el ultrasonido no detecta. Y el cuanto al bazo, el ultrasonido, el TAC y la RM se complementan para refinar los diagnósticos y manejo postquirúrgico adecuado.
Bibliografía:
1.-Berlanga. R: J: Diplomado a distancia de Ultrasonografía Médica. Bazo y Páncreas; pags.183-189.
2.-Libros virtuales IntraMed.WWW.Intramed.net. págs. 1-37
3.-B. Franssen Chan. Cáncer de Páncreas; el punto de vista del cirujano. Rev Gastroent Mex. 2011; 76:353-61 núm. 04
4.-Chan N. Ramírez A: Avances en enfermedades del pancreas.Rev Gastroenterol Mex. 2011: vol. 76(Supl. 1): 124-7
5.-Bejarano C: M.Lenis G: A: Hallazgo frecuente de patologías infrecuentes de bazo. Servicio de urgencias, clínica Rafael Uribe, Uribe SS. Cali.
6.-Lieham M:A. Sánchez J:L. Tumor solido Pseudopapilar de Páncreas en el INEN. Rev Gastroenterol Perú V 28 núm. 4, Lima oct-dic.2008.
7.-Castrillon G: Montoya M. del pilar, Echeverri S. El bazo: un órgano olvidado. Rev. Colomb Radiol 2010; 21(2): págs. 2901-10.
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