Pancreatitis aguda
Paciente mujer de 73 años de edad, natural de Cerro de Pasco, procedente de Lima. Un día previo a la admisión: dolor en hemiabdomen superior de tipo opresivo, no irradiado, severo, que no cede a medicación antiespasmódica; Se asocian náuseas y vómitos de contenido alimentario.
Antecedentes: HTA hace 1 año, tratamiento irregular con captopril 25 mg/día. Cirugía por distopia genital. Niega: Consumo de alcohol, hipercolesterolemia.
El examen físico: Presión arterial de 120/90, FC 102 FR 30 T 37.1. IMC = 30. En mal estado general. Quejumbrosa, con tendencia al sueño. El examen de aparatos y sistemas: Respiratorio: MV disminuido en bases de ambos campos pulmonares, a predominio de hemitórax izquierdo, crepitentes finos escasos en base de HTD. Abdomen: RHA presentes, de baja intensidad y frecuencia. Globuloso, resistencia de pared muscular. Dolor a la palpación superficial en hemiabdomen superior, Murphy positivo. No masas No vísceromegalias. Neurológico: Somnolienta, confusa.
Una ecografía modo B mostró: Litiasis vesicular, páncreas con extensas áreas de necrosis, comprometido en su totalidad, con abundante líquido peri pancreático, con 3 colecciones de 5 cm. de diámetro.
Evolución: En las 12 horas siguientes, la paciente desarrollo hipotensión refractaria al manejo con fluidos y presores. Puntaje APACHE en 12. A las 24 horas de la admisión desarrolla insuficiencia renal aguda. A las 36 horas, falla multiorgánica y fallece.
El informe macro y microscópico de la necropsia concluyó: necrosis y hemorragia que comprometía todo el páncreas y un cerillo impactado en el conducto de Wirsung. Microscópicamente se evidenció necrosis coagulativa parenquimal, micro abscesos y un denso infiltrado inflamatorio agudo rodeando al cerillo.
DISCUSIÓN la pancreatitis aguda, la causada por cuerpo extraño e extraordinariamente rara. Sin embargo, los cuerpos orgánicos reportados son tan disímiles que figuran el hallazgos que de alguna manera, se comportan como un cálculo en los cuadros de pancreatitis aguda biliar.
Los métodos diagnósticos usados para catalogar el cuadro como pancreatitis aguda siguieron el orden de complejidad habitual: Clínica, bioquímica e imágenes como placa simple de abdomen, ecografía transabdominal y tomografía axial multicorte en todos los casos (2-12). Para los cuerpos extraños punzantes, si la sospecha de perforación del tracto gastro intestinal fue alta se adicionó placas de abdomen con contraste y angiografía en el caso de perforación de la arteria espléndida
En cuanto a la etiología de la pancreatitis, es de esperar que el diagnóstico final no se sospechara y pudiera documentar hasta luego de realizado un procedimiento invasivo, como CPRE (6-9,11-12), ecografía endoscópica (2) o laparotomía (10).
Los exámenes de ayuda diagnóstica en laboratorio: células epiteliales Normal
PanCreatitis aguda necrotizante Por Cuerpo extraño
En cuanto al desenlace, todos los casos reportados (212) refieren una evolución favorable.
Vale la pena detallar el caso similar al nuestro reportado por Deboever (6), quien nos presenta
Nuestro caso clínicamente fue una pancreatitis aguda severa, por los hallazgos de edema pulmonar, hemoconcentración, hipoxemia, acidosis metabólica, IRA e hipotensión. En cuanto a las imágenes, la evaluación ecográfica mostró signos ya descritos en necrosis pancreática: incremento del volumen pancreático, líquido peri pancreático y colecciones adyacentes (13). El argumento contundente en cuanto a la etiología en nuestro caso, fueron los hallazgos durante la necropsia. El diagnostico post mortem fue correcto en cuanto a la condición: Pancreatitis aguda necrotizante, pero no en cuanto a la etiología que fue calificada de origen biliar, por la frecuencia y la documentación de litiasis biliar. Sólo en la necropsia se reveló la verdadera causa de la pancreatitis y este caso nos muestra la plena vigencia de este procedimiento en la práctica médica actual.
Comentario
El estudio ultrosonografico es un estudio y forma parte del cuerpo de armas con el que cuenta el clínico y de acuerdo como se describe y se ve en el presente caso clínico no necesariamente es el mejor estudio para lograr hacer un diagnóstico de la etiología o causa de la patología descrita y solo nos deja ver la complicación que en este caso es la pancreatitis que obedece a una obstrucción de esfínter de oddi y no nos revelo el cuerpo extraño por lo que se deduce que el medico clínico tiene que tener una particular visión de cómo interpretar los recursos que tiene a su alcance en este caso el ultrasonido y auxiliarse de otros como la gastroscopia que final mente fue el estudio definitivo para hacer un diagnóstico y hubiera sido si cronológicamente se hubiera practicado porque también era el arma para resolver el caso.
Artículo escrito por el Dr. Salcedo Labastida Gustavo Ariel
