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Pancreatitis aguda

Se caracteriza por un dolor abdominal de inicio súbito y aumento de las enzimas pancreáticas en orina y sangre; con relación 1:2 (masculino-femenino), con la edad más frecuente (9.2 +/- 2.4 años). La incidencia ha aumentado en los últimos años; probablemente esto se explique por aumento en la frecuencia de los padecimientos oncológicos que son tratados con L- asparginasa.

Etiología: Las 2 primeras causas de pancreatitis fueron; idiopática y traumática, seguidas de alteraciones estructurales (quiste de colédoco, duplicación duodenal y páncreas divisum), enfermedades sistémicas (síndrome urémico-hemolítico), el efecto de fármacos e infecciones. De los fármacos, la L- asparginasa es una de las causas más comunes de pancreatitis en la población oncológica y se llega a presentar hasta en un 18% de los niños tratados con este medicamento.

Fisiopatología: la lesión del tejido pancreático se produce tanto por el factor agresor (fármacos, infección) como por la activación secundaria del tripsinogeno que desencadena una respuesta inflamatoria subsecuente que lleva a la activación de citosinas pro inflamatorias, polimorfonucleares; mismos que producen coagulación intravascular diseminada y falla orgánica múltiple.

Clínica: el dolor abdominal se presenta hasta en 87% de los casos, seguido de vómito, distensión e hipersensibilidad abdominal; en los niños el dolor abdominal tiene características variables pero generalmente el alimento incrementa el dolor y el vómito, frecuentemente permanece el posición de gatillo, puede encontrarse ictericia, taquicardia e hipotensión; a la palpación del abdomen puede presentarse el signo de rebote y la peristalsis se ausculta disminuida, signo de Grey-Turner o de Cullen positivos.

Diagnóstico: clínica + amilasa y lipasa elevadas 3 veces su valor normal. Se ha observado que hasta 40% de los niños con pancreatitis tienen niveles normales de enzimas pancreáticas.

Diagnóstico por imagen: El ultrasonido es el primer estudio de imagen que generalmente se realiza en estos pacientes ya que es de fácil accesibilidad, no es invasivo y no implica radiación. Se consideraban como hallazgos sugestivos de pancreatitis el incremento de tamaño de la glándula y la disminución de su ecogenicidad; sin embargo a través de los años se ha observado que estos cambios tiene baja sensibilidad pues hasta 50% de los casos se ha reportado una glándula de tamaño normal. El incremento del diámetro del conducto pancreático se ha asociado con pancreatitis aguda; el aumento del diámetro varía de acuerdo a la edad.

Diámetro Edad
+ 1.5mm 1 a 6 años
+ 1.9mm 7 a 12 años
+ 2.2mm 13 a 18 años

El ultrasonido también es útil en la detección de pseudoquístes los cuales son solitarios de apariencia anecoica, bordes bien definidos y reforzamiento posterior.

Las calcificaciones del páncreas y los cálculos intraductales pueden ser evidenciados en el ultrasonido en la pancreatitis crónica.

La TAC con medio de contraste es el estudio de elección para el diagnóstico de pancreatitis traumática y de las pancreatitis de otra etiología; se utilizan como complemento del ultrasonido.

La colangiopancreatografia por resonancia magnética es una excelente alternativa para la evaluación del páncreas, de los conductos pancreáticos y de la vía biliar, sin embargo este estudio diagnostico está limitado en menores de 4 años.

Tratamiento: Es fundamentalmente de soporte, con el objetivo de limitar la secreción exocrina.

Ayuno entre 3 a 5 días es suficiente para resolver el cuadro agudo

Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico.

Mantener una adecuada expansión del volumen ya que si la perfusión tisular se ve comprometida, se favorece el desarrollo de la necrosis pancreática.

Debe controlarse el dolor; puede utilizarse meperidina de 1 a 2 mg por kilo / día IV.

En casos graves se utiliza el treótido; se utiliza con la finalidad de inhibir la motiliad gastrointestinal, la secreción del ácido gástrico, de la pepsina y del factor intrínseco, la secreción intestinal de agua y electrolitos, así como disminuir el flujo esplácnico.

La colecistectomía está indicada en casos de colelitiasis, una vez que se ha superado el periodo agudo de la pancreatitis. En caso de cálculo obstruyendo el conducto pancreático la CPRE es necesaria.

Complicaciones: La punción con aguja fina tiene una sensibilidad y especificidad del 96% para detección de cualquier infección.

En el manejo de la necrosis pancreática el tratamiento antibiótico profiláctico se da por 10 a 14 días.

Artículo escrito por el Dr. Joseph Andros LLanos

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