Pancreatitis aguda.

Se basa en hallazgos cínicos y de laboratorio y por los criterios de Ranson o los criterios de escala de APACHE. La  función de la ecografía es para determinar la presencia de cálculos  biliares o cálculos en el conducto del colédoco, en la detección de  complicaciones como liquido pancreático. Ecografía tiene una utilidad escasa  como parte del estudio inicial  de una pancreatitis aguda o lesión traumática.

La TC es útil para predecir resultado de inflamación aguda y detectar necrosis y la fractura del páncreas. Las alteraciones anatomopatologicas dependen de la gravedad, se puede encontrar edema intersticial limitado  a la glándula con inflamación  peripancreatica  nula o leve, se pueden observar pequeña focos de necrosis de  las células acinares, la inflamación se asocia a  extravasación de enzimas hacia los tejidos  circundantes. Si el paciente sobrevive el tejido  necrótico es sustituido por  fibrosis parenquimatosa  o estromal difusa, calcificaciones  y dilataciones irregulares de los conductos. Se forman pseudoquistes  por acumulación de líquidos  rico en enzimas y desechos necróticos, limitados por una capsula  no epitelizada de tejido conjuntivo.

Causas de pancreatitis aguda:

1. Enfermedad de tracto biliar
2. Alcoholismo
3. Ulcera péptica
4. Traumatismo, cirugía, shock hipotensivo
5. Gestación
6. Hiperlipoproteinemia, hiperclacemia
7. Fármacos( azatioprina, estrógenos, corticoides y tiazidas)
8. Pancreatitis hereditaria, pancratitis fibrosante
9. Agentes infecciosos
10. Picaduras de escorpios
11. Carcinoma de páncreas
12. Colangiopancreatografia retrograda endoscópica
13. Postransplante
14. Enfermedad de los legionarios.

La evolución de la pancreatitis aguda  es variable, el proceso puede seguir varias direcciones: resolución, formación de pseudoquistes  o pancreatitis crónica.

Cuando la  enfermedad es grave  puede producir aumento en la ecogenia  del páncreas. Puede ser homogéneo  y acompañarse de reflejos brillantes aleatorios que representan calcificaciones diminutas  con frecuencia sin sombra acústica o  de un aspecto heterogéneo  y moteado. Esas alteraciones reflejan la curación del páncreas  mediante fibrosis, acompañada de calcificaciones  que se depositan  a os largo del conducto pancreático principal  o en sus ramas en el interior del parénquima.

Ecografía:

Los hallazgos se clasifican según su  distribución:

• Focales o difusos

Y por gravedad:

• Leves: pueden ser negativos
• Moderados
• Graves

La exploración puede encontrar la causa de pancreatitis  como coledocolisiasis  o un diagnostico alternativo   en los casos dudosos. La pancreatitis leve responde a tratamiento  no quirúrgico. La TC es el método ideal para diagnosticar una pancreatitis grave. La ecografía es útil después de las 48hrs  posteriores al episodio agudo de pancreatitis  ya que mejora el íleo paralitico, se pueden encontrar complicaciones como  masa inflamatoria, hemorragia, acumulaciones de líquidos intrahepáticas y extrahepáticas y formación de pseudoquistes.. La ecografía si puede diferenciar entre masas inflamatorios y acumulación de líquido  y para guiar la aspiración con aguja, que permite diferenciar entre masas infectadas y no infectadas y pseudoquistes.

Pancreatitis focal: un aumento de tamaño focal  isoecoico o hipoecoico  del páncreas sin manifestación extrapancreaticas. Más frecuente en cabeza del páncreas y en pacientes alcohólicos, y antecedentes de pancreatitis o de dolor. La presencia de calcificación  en el interior de la masa  y alteraciones en los conductos además  del aumento focal de tamaño en la CPRE  son indicativos de pancreatitis crónica. La pancreatitis focal  también está producida  por un proceso inflamatorio como la úlcera péptica  penetrante.

Pancreatitis difusa: páncreas se hace más hipoecóogeno  en relación con el hígado normal  y aumenta de tamaño. Es difícil diferenciar cuando existe la patología de higado graso. El páncreas igual puede tener un aspecto  heterogéneo, puede haber compresión  o dilatación del conducto habitualmente está producida  por una inflamación pancreática focal que se localiza corriente  arriba del conducto pancreático dilatado.

La ecografía no permite diferenciar  entre pancreatitis necrótica y no necrótica, es más evidente en TC.

Las manifestaciones extrapancreaticas son acumulaciones de líquido y edema y se observan en  casos graves, los espacios donde se acumula el líquido es  en saco menor, espacios pararrenales anteriores, mesocolon, espacios perirrenales y tejidos peripancreaticos, el líquido del saco menor que esta localizado entre el páncreas y el estómago es el que se visualiza mejor  en la ecografía. Si el líquidos  esta localizado en el receso superior del saco menor, tiende a rodear  el lóbulo caudado. La acumulaciones del líquido  en el mesocolon  son las más difíciles de identificar  en la exploración ecográfica. Aparecen  en la línea media inmediatamente caudales al páncreas, los cambios  de los tejidos blandos peripancreaticos se ven como bandas hipoecoicas adyacentes al páncreas  o que rodean al sistema venoso portal.

El líquido pancreático  puede estar libre o tabicado como consecuencia  de  la hemorragia o de la infección asociada. Las acumulaciones retroperitoneales o intraperitoneales de líquido pueden sr heterogéneas  y pueden tener un aspecto sólido como consecuencia  de la naturaleza inflamatoria de los tejido retroperitoneales edematosos. El seudoquiste es la acumulación de líquido  pancreático  se convierte en una estructura liquida  bien definida y delimitada por una pared persistente  en exploraciones ecográficas seriadas  durante un  intervalo de  4 semanas  después del inicio de inflamación aguda. Otros hallazgos son ascitis, engrosamiento de tubo digestivo adyacente y engrosamiento de la pared vesicular biliar.

Complicaciones:

Seudoquistes pancreáticos: es una acumulación de líquido  que presenta una pared no epitelializada bien definida en respuesta al a extravasación de enzimas. Es esférico, son necesarias de 4 a 6 semanas para acumulación del líquido se encierre  mediante la formación  vascular.  Aparecen seudoquistes  en 10 a 20% de las pancreatitis agudas y se asocia a etiología alcohólica, biliar, traumatismos cerrados, neoplasias malignas de páncreas. La presencia de dolor persistente  y elevación  de la concentración de amilasa es indicativa de diagnóstico pero se confirma por imagen y se observa como estructura anecoica  bien definida  de paredes lisas  que tienen un refuerzo acústico, de igual manera puede tener  un aspecto solido  o complejo, las ecografías  seriadas muestran desaparición gradual de los ecos internos. Los seudoquistes  pueden permanecer multilobulado  sin complicaciones  pueden presentar  calcificaciones en el interior de sus paredes, estos pueden migrar fuera del abdomen  y aparecen el el mediastino y el muslo.

Las complicaciones  aparecen el 30 a 50% de los pacientes  pueden producir obstrucción de estómago o de intestino delgado, colon o conductos biliares. S puede producir hemorragia digestiva por erosión directa por el seudoquiste  en el estómago o por hemorragia de varices secundarias a hipertensión portal. Se puede sospechar de hemorragia cuando se observa  zonas de aumento de la ecogenia y con estudio Doppler se puede mostrar la presencia de seudoaneurisma  y de trombosis portoesplénica. También se puede producir  peritonitis aguda.

Criterios para descompresión de seudoquiste:

• Persistencia más de 6 semanas
• Tamaño mayor de 5 cm de diámetro sin  datos de regresión
• Seudoquistes más pequeños que producen síntomas
• Presencia de complicaciones como infección, hemorragia interna, perforación intraabdominal.

Lesiones pancreáticas infectadas: el foco cardiaco  infectado no circunscrito  esta formado por entidades infectadas de manera secundaria que no están  delimitadas por una pared como necrosis pancreática, acumulaciones de líquido pancreático  y hemorragia pancreática. Ecográficamente no se puede  distinguir un foco  estéril no circunscrito  de uno no infectado por lo tanto se debe realizar una aspiración  con aguja guiada  con ecografía con una tinción Gram y un cultivo  del aspirado para confirmar la presencia de infección, el tratamiento ideal  es el debridamiento quirúrgico. Clínicamente el paciente pude tener un aspecto de signos vitales estables pero si persiste la elevación de la temperatura. Y e tratamiento para un seudoquiste infectado es  drenaje con catéter percutáneo  guiado con técnicas de imagen.

Absceso pancreático. Se distingue de un seudoquiste por su alta mortalidad, los microorganismos que lo originan son bacterias Gramnegativas  y los cultivos son polimicrobianos. Más frecuente en pos operados  por pancreatitis alcohólica o biliar. Ecográficamente se ve una  masa de paredes gruesas  anecoica  contiene desechos con ecos brillantes  por burbujas de gas. Los abscesos pancreáticos  precisan desbridamiento quirúrgico, es necesario evaluar con TC   para evaluar la extensión  ya que esta puede predecir el éxito del drenaje  de un absceso pancreático.

Complicaciones Vasculares: se pueden relacionar a pancreatitis o pueden ser secundarias a seudoquiste; trombosis venosa o arterial, infarto esplénico, formación de seudoaneurismas. La presencia de una semiluna  ecógena  en la periferia de una masa quística  es muy indicativa de seudoaneurisma, se debe usar Doppler.

Ascitis pancreática y derrame pleural pancreático: es por la fuga lenta de enzimas pancreáticas desde una rotura de conducto pancreático o de un seudoquiste mal encapsulado hacia la cavidad peritoneal.

Pancreatitis crónica

Es una destrucción progresiva e irreversible del páncreas por episodios repetidos de pancreatitis leve o subclínica  por una elevada ingesta de alcohol o a enfermedades de tracto biliar.

La pancreatitis alcohólica  crónica, la ingesta de alcohol produce  aumento de la secreción de proteínas pancreáticas  y esto produce destrucción  de los conductos por tapones ricos en proteínas, esto ocasiona  pancreatitis calcificada crónica. El tejido conectivo fibroso prolifera alrededor de los conductos  produciendo cicatrices  que se acompañan de perdida de los acinos  y da lugar a un aspecto irregular y nodular y  cálculos pancreáticos.

Ecografía: cambio de tamaño y textura ecográfica del páncreas, lesiones en aspecto de masa, calcificaciones, dilatación del conducto pancreático  y formación de seudoquistes. La ecotextura es una mezcla de parches de focos hipoecoicos  e hiperecoicos. Aumento de tamaño aproximadamente en 40% de los pacientes, en casos  de pancreatitis crónica  el conducto pancrático se observa muy dilatad

y tortuoso.

Las calcificaciones pancreáticas  principalmente son intraductales  y se deben a depósitos de carbonato de calcio en los tapones intraductales de proteínas.

Tres fases de calcificaciones:

1. Aumento de calcificaciones
2. Calcificaciones estacionarias
3. Disminución de las calcificaciones.

Se describen seudoquistes pancreáticos en  25 a 40% de los casos esta mejor delimitados y tienen a resolverse espontáneamente. Hay dilatación del conducto del colédoco 5 al 10%, trombosis  venosa portoesplénica 5%

Clasificación ecográfica de pancreatitis crónica según Cambridge

clase	ecografía
Normal	Visualización normal de la glándula y demostración  y medición del conducto pancreático
Equivoca	Menos de dos signos anormales Dilatación del conducto principal( menor a 4mm) Aumento de tamaño de la glándula( hasta el doble de lo normal) Cavidades (<10m) Conductos irregulares
Leve	Reducción  focal de la ecogenia parenquimatosa
Moderada	Dos o mas signos anormalidad Focos ecógenos en el parénquima Ecogenia aumentada  o irregularidad de la pared del conducto principal Contorno irregular de la glándula, particularmente aumento focal de tamaño
Marcada	Cavidades grandes (>10mm) Cálculos Obstrucción del conducto (>4mm) Irregularidad del conducto  principal Marcado aumento de tamaño (>4mm) Invasión de órganos contiguos

Resumen escrito por la Dra. Vianey Salazar Hernández

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