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Pancreatitis aguda grave asociada a gangrena vesicular introducción

A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda sigue existiendo una alta morbimortalidad en los pacientes que desarrollan pancreatitis aguda severa o grave, recientemente se han propuesto nuevos criterios de clasificación (leve, moderada, grave y crítica) y manejo de esta enfermedad (acrónimo P.A.N.C.R.E.A.S.), los que buscan mejorar los resultados finales asociados a estos 2 aspectos. Se presenta un caso de pancreatitis aguda con necrosis asociada a gangrena vesicular, entidad muy rara, en el que se evaluaron los criterios más recientes de clasificación, conducta terapéutica y aplicabilidad en este paciente en particular. CASO CLÍNICO Varon de 67 años, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 desde hace aproximadamente 10 años, en tratamiento regular con glibenclamida. Día 0: paciente ingresa a la emergencia del Hospital Víctor Lazarte Echegaray, Trujillo, Perú refiriendo presentar desde el día anterior dolor abdominal transfictivo en hemiabdomen superior, además de vómitos y distensión abdominal, ausencia de deposiciones y eliminación de flatos. Al examen físico: presión arterial 119/72 mmHg, temperatura axilar 36,8 °C, frecuencia del pulso 90 lpm, frecuencia respiratoria 25 rpm y pulsoximetría 98% (FiO2 0,21). Abdomen distendido, con ausencia de ruidos hidroaéreos, timpánico, a la palpación no masas ni visceromegalias y sensibilidad aumentada en hemiabdomen inferior sin reacción peritoneal. La analítica muestra glucemia de 717 mg/dL; urea: 94 mg/dL; creatinina: 3,7 mg/dL; Na: 136 mEq/ L; K: 5,3 mEq/L; amilasa sérica: 1 078 UA/L; leucocitos: 15 500 (10% de abastonados); Hto: 54%; plaquetas 287 000. Se inicia manejo para Pancreatitis Aguda Potencialmente Grave, Diabetes Mellitus 2 descompensada y Obesidad. Se resucita con 6 litros de solución salina fisiológica, oxigenoterapia por cánula binasal y analgesia con opioides; la evolución es desfavorable, desarrolla disminución del flujo urinario, refiere dolor en hemiabdomen superior más intenso, mucosas resecas +/+++, distensión abdominal más marcada, ruidos hidroaéreos ausentes, rebote positivo generalizado. Continúa la resucitación con cristaloides. La analítica muestra una glucemia 476 mg/dL; urea: 137 mg/dL; creatinina: 4,9 mg/dL; Na: 129 mEq/L; K: 4,5 mEq/L; Hto. 53%; pH: 7,39; pCO2: 23 mmHg; pO2: 69 mmHg; HCO3: 14 mmol/L; lactato: 3,8 mmol/L; PaFi: 330. APACHE II: 18 puntos. Continúa tratamiento médico intensivo. Ingresa a SOP: hallando una vesícula biliar gangrenada y necrosis pancreática; se realiza colecistectomía convencional + necrosectomía pancreática + colocación de bolsa Bogotá. En el post operatorio pasa a la Unidad de Cuidados Intensivos con los siguientes diagnósticos: Shock distributivo; Insuficiencia Respiratoria Aguda hipoxémica (Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo Moderado); Insuficiencia Renal Aguda no Oligúrica; Post Operado inmediato de Colecistectomía convencional + Necrosectomía pancreática por Pancreatitis Aguda Necrotizante Infectada; Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada y Obesidad. DISCUSIÓN La pancreatitis aguda (PA) tiene un amplio rango de presentaciones (leve a grave) cuya morbilidad y mortalidad serán proporcionales a la severidad de la presentación clínica. La evolución en el tratamiento de la Pancreatitis Aguda ha sufrido cambios drásticos en el tiempo, rompiendo paradigmas muy arraigados en algunos centros hospitalarios; desde el tratamiento quirúrgico, que era la primera opción terapéutica y que hoy es la última y con indicaciones precisas; el soporte nutricional que inicialmente era parenteral de primera elección y ahora es la ruta yeyunal e incluso la vía gástrica y más recientemente, el no uso de antibioticoprofilaxis en los casos de PA grave. Tomando como base la Hoja de Ruta de los Cuidados Clínicos para la Pancreatitis Aguda publicada por Maraví y cols. se decidió presentar este caso clínico.

Signos de alarma para diagnosticar la PA potencialmente grave – Hoja de Ruta. 1. Clínicos: Defensa abdominal; derrame pleural; alteración de conciencia. 2. Radiológicos: Derrame pleural, líquido libre peritoneal (ecografía abdominal). 3. Analíticos: PCR >150 mg/L, o elevación progresiva en 48 h; Hematocrito >44%. 4. Escores pronósticos: BISAP ≥3; APACHE II >8; APACHE-0 >6; Ranson-Glasgow >3 puntos.

Conducta terapéutica en Pancreatitis Aguda, el acrónimo P.A.N.C.R.E.A.S. Perfusión Es esencial restituir rápidamente el volumen intravascular en las primeras 48 horas. La > necesidad de líquidos es un signo de alarma. Tanto la hipo o hiperhidratación > la mortalidad, por tanto necesita un control hemodinámico continuo. Oxigenación para saturación O2 > 95%. A.nalgesia: Analgesia, incluso con opioides. N.utrición: Dieta absoluta hasta nueva orden. C.línica evolutiva-valoración: PCR y detectar falla orgánica y triaje (BISAP, APACHE II, APACHEO) en Urgencias y Digestivo. R.adiología: Ecografía. TC después de las primeras 72 h del comienzo del dolor. E.RCP o CRPE: Pancreatitis Aguda + obstrucción del colédoco = CRPE precoz <72 h. Colangitis = CRPE urgente <24 h. A.ntibióticos: No procede. S.urgery o Cirugía: No procede precozmente, salvo excepciones. Las complicaciones locales en la PAG pueden ser: temprana (dentro de las 4 semanas de enfermedad) como la Colección Necrótica Aguda (Acute Necrotic Collection: ANC) o tardía (pasadas las 4 semanas de enfermedad) como el Absceso Peri y/o Pancreático (Walled-Off Necrotic: WON), este último desarrollado por nuestro paciente sin estar asociado a disfunción orgánica y que respondió al manejo médico (antibióticoterapia) sin llegar a requerir algún procedimiento invasivo percutáneo o quirúrgico.

COMENTARIO

El diagnóstico tardío puede provocar complicaciones graves irreversibles, llegando hasta la muerte a causa de daño pancreático, en este caso que se publicó debemos notar la gravedad y las valoraciones oportunas que se realizaron, pero la mayoría de las ocasiones en los servicios médicos de urgencias no se cuenta con los estudios de gabinete funcionales, por lo que se llega a la muerte de los pacientes.

Artículo escrito por la Dra Arminda Victoria Quiroz

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