Pancreatitis biliar y cálculos perdidos
Pancreatitis biliar
En 1901, Opie propuso una teoría para la pancreatitis que involucraba la migración del cálculo y la obstrucción en el colédoco distal son la alteración subsiguiente de la secreción pancreática y reflujo de la bilis en el conducto pancreático. La pancreatitis aguda es responsable por más de 200.000 hospitalizaciones por año en los Estados Unidos. Los agentes causantes más comunes de la pancreatitis son los cálculos y el abuso del alcohol. Aproximadamente el 80% de los casos de pancreatitis biliar son leves y auto limitadas. Sin embargo, en el 20% de los casos, puede ser severa y causar significativa morbilidad y mortalidad [36].
Patofisiología
El mecanismo exacto de la pancreatitis es de alguna manera controvertido; sin embargo, los componentes clave incluyen elementos de la teoría de Opie del canal común y de la teoría del reflujo duodenal, en la que la obstrucción del conducto pancreático y el reflujo del contenido duodenal dentro del mismo causa la activación del tripsinógeno en tripsina en el páncreas y la estimulación de los mediadores inflamatorios, específicamente interleuquinas (IL)-1, IL-6, IL-8 y el factor alfa de necrosis tumoral (FNT-α). Adicionalmente, la permeabilidad de las células endoteliales contribuye a la destrucción e inflamación de la glándula pancreática [36,37].
Diagnóstico
La pancreatitis aguda se presenta con dolor severo, constante, en el epigastrio o en el hipocondrio derecho, que se irradia a la espalda. Las náuseas y vómitos son frecuentemente síntomas asociados. Los pacientes se pueden presentar con síntomas de variada intensidad, desde leves a graves, con hipotensión, taquicardia y distensión abdominal asociadas. Dos hallazgos del examen clínico que pueden ayudar en el diagnóstico, aunque no frecuentemente vistos, son el signo de Cullen, que es la coloración azulada alrededor del ombligo, y el signo de Grey Turner, que es la coloración azulada en los flancos. Estos hallazgos son el resultado de una pancreatitis grave hemorrágica con infiltración de sangre a lo largo de esas áreas [37].
Los hallazgos de laboratorio asociados con la pancreatitis biliar incluyen amilasa elevada, a menudo tres veces los valores normales, lipasa elevada y, frecuentemente, aumento de la alanina aminotransferasa (ALT). Los estudios han mostrado que cuando la ALT está elevada 3 veces su valor normal, el valor predictivo positivo es de 95% para la pancreatitis biliar [38]. La presencia de leucocitosis sugiere un cuadro clínica más grave involucrando necrosis pancreática o colangitis [37]. El estudio radiológico inicial de la pancreatitis comprende el examen ecográfico para identificar a los cálculos como fuente potencial. La tomografía computada (TC) de abdomen puede ser usada para examinar el páncreas para el grado de inflamación, perfusión de la glándula y presencia de abscesos o pseudoquistes (Fig. 10). Alternativamente, puede realizarse una resonancia magnética nuclear (RMN), la cual brinda un mejor detalle del conducto pancreático y del grado de inflamación [36].
• FIGURA 10: TC de abdomen de una pancreatitis (A) y de una pancreatitis con la vena mesentérica superior trombosada (B).
Existen varios criterios de gradación que son usados para evaluar la gravedad de la enfermedad y ayudar en la determinación del pronóstico. El sistema más ampliamente usado son los criterios de Ranson, que investiga 5 criterios en la admisión y 6 criterios 48 horas después de la admisión. Los criterios de Ranson se subdividen adicionalmente para las pancreatitis biliares y no biliares (Tabla 1). La presencia de 3 criterios es característica de la enfermedad leve. Más de 3 criterios anuncian una pancreatitis severa y la presencia de los 5 criterios es predictiva de una pancreatitis grave con una mortalidad asociada mayor del 40% [38]. Otras escalas que han sido usadas para evaluar el pronóstico incluyen el puntaje Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), elSequential Organ Failure Assesment (SOFA) y la escala de Glasgow. La falla orgánica, insuficiencia respiratoria y falla renal, son marcadores de enfermedad severa [36-38]. Estos indicadores pronósticos, desafortunadamente, no dicen exactamente como manejar la pancreatitis; sin embargo, todo aquél que tenga una pancreatitis severa requiere probablemente una admisión en la unidad de terapia intensiva (UTI).
