Patología fetal segundo trimestre

El RCIU constituye una de las mayores complicaciones del embarazo en.

En incidencia de 3 a 10% en países desarrollados y 30% en países en vías de desarrollo.

Recién nacidos con RCIU expuestos a riesgos de morbimortalidad neonatal por asfixia perinatal, encefalocele, hipoxia –isquémica, circulación fetal persistente, enterocolitis necrosante etc…

Se define como la disminución patológica del ritmo de creci9miento fetal: Aquel feto que, además de no alcanzar su potencial de crecimiento, está en peligro de sufrir mayores complicaciones perinatales por influencia de múltiples factores de riesgo maternos y fetales representando un alto costo económico y social.

DEFINICIÓN

Falla en lograr el potencial óptimo de crecimiento fetal.

Según el colegio americano de obstetricia y ginecología RCIU se define como un peso fetal estimado por debajo de la percentil 10 para edad gestacional.

Otros definen como peso fetal estimado (PFE) por ecografía entre percentiles 3-10 para edad gestacional asociado a índice de pulsatilidad fetal del Doppler de la arteria umbilical, por encima de percentil 10.

Esto último nos permite diferenciar entre fetos pequeños y con RCIU verdadero y definir así manejo.

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia de RCIU va de entre 3 – 10 % en población de países desarrollados y 15 a 30 % en vías de desarrollo.

Continúa siendo prevalente en países en vías de desarrollo.

CLASIFICACIÓN

Según LUBCHEO Y COLABORADORES: Bajo peso al nacer ha sido clasificado en 3 grupos.

1.-NEONATOS PRETERMINO DE 37SDG CON PESO PARA EDAD GESTACIONAL NORMAL.

2.-NEONATOS PRETERMINO CON RCIU U PEG.

3.-NEONATOS A TERMINO CON RCIU O PEG.

EL RCIU POR EL CONTRARIO SE CLASIFICA EN:

1.-SEGÚN MOMENTO DE APARICIÓN:

  1. A) Tardío más de 28 SDG
  2. B) Temprano de menos de 28SDG

2.-SEGÚN SEVERIDAD

  1. A) Percentil entre 3 -10
  2. B) Menor a 3

3.-SEGÚN PROPORCIONES FETALES

  1. A) TIPO I Simétrico 20 a 30 %
  2. B) TIPO II Asimétrico 70 a 80 %

SEGÚN MARY

1.-PRIMARIO O IDIOPATICOS

2.-SECUNDARIOS SEGÚN ETOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍA

Según en 3 escenarios:

1.-Anomalias en función placentaria

2.-Inadecuado suministro materno de nutrientes y oxigeno

3.- Reducida habilidad del feto para usar suministros.

ETIOLOGÍA

Baja suplencia de nutrientes y oxígeno causa riesgo d hipoxia fetal en alrededor del 30 %  de embarazos, esto hace que el feto desarrolle mecanismos compensatorios de adaptación a la hipoxia crónica con redistribución del flujo sanguíneo selectivo a órganos vitales como cerebro e intestino y riñones.

Esta se   encuentra mediada por la inervación alfa adrenérgica del feto causando vasoconstricción al lecho vascular esplácnico.

Fase compensatoria cardiovascular = ocurren cambios en el flujo sanguíneo con aumento de nutrientes y oxígeno al hígado y corazón asociados a aumento de las resistencias vascular pulmonar y aplacentaria que llevan al aumento de la poscarga en ventrículo derecho.

Aquí ocurre una disminución del flujo sanguíneo de la vena umbilical ocasionando disminución de la volemia fetal, dando inadecuada perfusión renal y explica el oligohidramnios.

Otra concomitante es la insuficiencia útero placentaria que causara incremento en resistencias placentarias dando como resultado disfunción miocárdica y dilatación global.

En esta etapa clínica observamos acidosis metabólica insuficiencia tricúspide holosistólica y desaceleraciones fetales espontaneas dando muerte.

Recientemente algunas vías moleculares han sido implicadas en RCIU pero aún no están bien esclarecidas.

CAUSAS

Causas de RCIU

Factores maternos

Patologías médicas

  • Preeclampsia e hipertensión arterial crónica (HTAc)
  • Insuficiencia renal
  • Cardiopatías
  • Lupus eritematoso sistémico (LES), anticuerpos antifosfolípidos

Fármacos

  • Alcohol, cigarrillo, cocaína
  • Desnutrición

Factores placentarios

Insuficiencia placentaria

Asociada o no a patología materna (placentaria)

Factores fetales

  • Genéticos
  • Malformaciones congénitas
  • Infecciones (TORCH)
  • Gestaciones múltiples

Antecedente de RCIU en embarazos previos es un factor de riesgo importante que nos da una probabilidad del 20% de recurrencia.

La diabetes e HTAc no controladas se relacionan en 20% y 15%, respectivamente.

La enfermedad renal crónica se asocia a fetos pequeños para la edad gestacional en un 23-37%.

Algunas enfermedades autoinmunes y del colágeno como el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y LES presentan alto riesgo.

Finalmente, uno de los factores de riesgo más asociados con RCIU es el bajo nivel socioeconómico.

DIAGNOSTICO

La exactitud en el diagnóstico es importante para reducir complicaciones y realizar la adecuada intervención de los fetos con RCIU.

El diagnóstico clínico se basa en una historia clínica completa que incluya antecedentes personales, familiares y ginecoobstétricos, hábitos e influencias ambientales que identifiquen factores de riesgo.

Examen físico detallado, donde se realiza: palpación abdominal (maniobras de Leopold), medición de la altura uterina, valoración de ganancia de peso materno y estado nutricional.

Estos parámetros nos dan una sensibilidad de 1 7-86%, con una especificidad de 64-88%. La sospecha clínica de la RCIU se debe corroborar con una ecografía obstétrica que valore: morfología fetal, placenta, índice de líquido amniótico (ILA) y PFE por medidas ecográficas (DBP, CC, AC, LF) con relación a la edad gestacional confirmada por fecha de la última regla confiable (FUR) o ecografía temprana (longitud craneocaudal) o por seguimiento ecográfico (curva de crecimiento fetal).

El diagnóstico de RCIU se confirma por ecografía con una sensibilidad de 79%, especificidad del 93%, VPP del 83% y VPN del 91% si el PFE es menor del P3 o si se encuentra entre el P3-10 para la edad gestacional con un doppler alterado.

Mari y cols. Reportan que el índice de velocidad sistólica pico de la arteria cerebral media (ACM) es mejor predictor de mortalidad perinatal que el índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media (IP-ACM).

CLASIFICACIÓN

Se clasificará según los hallazgos ecográficos y doppler, en tres categorías:

1.- Feto PEG sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria cuando el peso estimado fetal es inferior al P10 y superior al P3 del esperado para su edad gestacional, cordón normal.

2.- RCIU moderado cuando el peso estimado fetal es inferior al P10 y superior al P3 del esperado para su edad gestacional y el doppler de la arteria umbilical presenta un IP > P95.

3.- RCIU severo cuando el peso fetal estimado es inferior al p3 del esperado para su edad gestacional.

Siempre se debe incluir en éste el estado de la exploración doppler:

  1. Tipo I: sin signos sugestivos de insuficiencia placentaria.
  1. Tipo II: aumento moderado de resistencia placentaria sin signos de redistribución (arteria umbilical con IP > p95).
  1. Tipo III: aumento severo de resistencia placentaria sin signos de redistribución (arteria umbilical con flujo diastólico ausente).
  1. Tipo IV: signos de redistribución hemodinámica (arteria cerebral media con IP < p5).
  1. Tipo V: alteración hemodinámica grave (arteria umbilical con flujo revertido o vena umbilical pulsátil o ductus venoso con flujo ausente o revertido).

MANEJO

Una vez confirmado el diagnóstico, se debe clasificar la RCIU en primaria o idiopática y secundaria, según su causa; por tal motivo se han de solicitar, cuando sea pertinente exámenes como ecografía de detalle, tamizaje para TORCH, cariotipo fetal, pruebas

complementarias en la madre que nos descarten patologías asociadas (preeclampsia, Insuficiencia renal crónica, colagenosis), y pruebas de vigilancia del bienestar fetal. Esto con el fin de realizar un enfoque terapéutico y vigilancia materno fetal adecuada.

  1. RCIU tipo I, requieren un enfoque de manejo similar, con control extra hospitalario de la biometría fetal y doppler cada dos semanas, así como vigilancia fetal con monitoria.

El embarazo se finalizará con gestación a término y el tipo de parto debe ser vaginal

  1. RCIU tipo II reciben un manejo similar a los anteriores pero con vigilancia semanal del doppler.
  2. RCIU tipo III han de ser vigilados más estrictamente, por lo que se hospitalizan y se implementan pruebas de bienestar fetal con monitoria sin estrés, BPF y doppler cada 2-3 días; la finalización del embarazo debe ser a las 34 semanas previa maduración pulmonar, y el parto ser preferiblemente vaginal con vigilancia estrecha.
  3. tipo IV (redistribución hemodinámica) se hospitalizan para su monitoreo, el cual se efectúa con monitoría sin stress (TNS) y PBF diarios y doppler cada 2 días. El embarazo se finaliza a las 32 semanas previa maduración pulmonar, el tipo de parto debe ser una decisión individualizada.

 

  1. tipo V es similar al anterior, aunque la vigilancia es más estrecha, con TNS cada 12 horas y PBF y doppler cada 24 horas; el embarazo se finaliza por cesárea electiva a las 28 semanas, previa maduración pulmonar

CONCLUSIONES

En el control prenatal los datos que indican alto riesgo para desarrollar alteraciones del crecimiento fetal, son:, bajo peso pregestacional, falta de progresión en el peso o falta de progresión en la altura uterina o este hallazgo en una ecografía de rutina. Estas pacientes deben ser valoradas por medio de la ecografía obstétrica para determinar el peso con respecto a la edad gestacional corregida; si se confirma alteración del crecimiento fetal se debe iniciar un seguimiento estricto basado en los hallazgos del doppler fetoplacentario y en los factores de riesgo identificados

COMENTARIO

Me pareció un artículo muy interesante ya que aborda en una manera integral el tema de RCIU dándonos las pautas para el diagnóstico clínico y ecográfico así como la clasificación pertinente que nos permite saber cuál será el manejo para cada caso.

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