Principios y aplicaciones clínicas de la Elastografía por ultrasonido para la enfermedad difusa de hígado.
La enfermedad crónica de hígado (ECH) tiene varias etiologías, histológicamente, desarrolla fibrosis de hígado y gradualmente progresa como un resultado de seguir una respuesta de curación de la herida en paciente con ECH.
La biopsia de hígado es conocida como el estándar de oro para el diagnóstico de fibrosis de hígado. Sin embargo tiene considerables limitaciones. El muy pequeño tamaño de las muestras obtenidas de la biopsia no representa una distribución heterogénea de la fibrosis de hígado, resultando que la evaluación del grado de fibrosis no sea excelente.
La elastografía es una técnica no invasiva la cual evalúa las propiedades elásticas de los tejidos suaves tanto de manera cualitativa como cuantitativa, sin embargo en el caso del hígado no es fácil determinar debido a su localización sin embargo se han desarrollado técnicas de elastografia por ultrasonido para la medición repetitiva de la fibrosis hepática.
Existen dos tipos de elastografia por ultrasonido para la medición de la rigidez del hígado: elastografia basada en ondas de corte y la elastografia tejido en tiempo real.
Principios básicos de elastografia
El uso del módulo elástico puede maximizar la discriminación entre diferentes tejidos o entre tejido normal y las lesiones. El modulo elástico es definido como la pendiente de la curva tensión-deformación durante la deformación elástica. Existen varios enfoques para la formación de imágenes elásticas, los cuales consisten en tres pasos básicos: aplicación d excitación, medición de la respuesta del tejido y estimación de los parámetro mecánicos.
“Cortar” es el cambio de forma (desplazamiento), sin un cambio en volumen producido por un par de fuerzas actuando en direcciones opuestas. En este punto la propagación de ondas transversalmente con una velocidad muy baja en el tejido que son llamadas ondas de corte. En el caso de la elastografia transitoria un empuje mecánico es usado para la aplicación de excitación, que produce ondas de corte transitorias en el tejido objetivo. Este tipo de aplicación de excitación es clasificado como técnica de elastografia dinámica con adición de un recurso externo.
Tomando en cuenta lo anterior la elastografia por ultrasonido se ha clasificado de la siguiente manera:
- Elastografia basada en ondas de corte.
- Por empuje mecánico
- Elastografia transitoria
- Enfocando rayos acústicos
- Impulso de fuerza de radiación acústica (ARFI)
- Imagen de onda de corte supersónica (SSI)
- Elastografia de tejido en tiempo real
- Por empuje mecánico
La medición de la respuesta del tejido es el componente más crítico de la elastografia. Los métodos básicos consisten en una comparación de imágenes obtenidas sucesivamente y una imagen de referencia. Para la detección de las ondas de corte, se han introducido dos métodos usando el ultrasonido. La elastografia transitoria causa una singular onda de corte que se propaga a lo largo de la dirección A-axis usando el modo M del ultrasonido usando esta información para calcular el modulo Young. Otro método es la técnica de Doppler con el cual se pude generar un mapa de desplazamiento del tejido.
Las propiedades elásticas para la estimación cuantitativa es expresada en modulo Young (E) o en módulo Shear (µ). La elastografia transitoria y el SSI muestran las rigidez del tejido como el modulo elástico (kPa)
Métodos de elastografia basada en ondas de corte
- Elastografia transitoria
- Consiste en dos partes: un vibrador mecánico y un transductor de único canal
- Su más grande ventaja es que ha sido generalmente aceptado para la correlación de los diferentes estadios de la fibrosis del hígado
- Sus desventajas:
- No provee una imagen en modo b
- No puede ser usada en pacientes con ascitis
- Imágenes por fuerza de impulso de radiación acústica e imágenes de onda de corte
- ARFI genera imágenes de ondas de corte por un simple rayo impulsado, mientras la propagación de las ondas de corte son monitoreadas con un convencional ultrasonido pulso de ecos en múltiples localizaciones laterales.
- La región de interés de ARFI es relativamente pequeña en comparación con SSI
- Elastografia del tejido en tiempo real
- Utiliza una escala de grises incorporando la elastografia en un escáner de ultrasonido convencional.
- Simultáneamente, señales de eco son capturadas en tiempo real y la rigidez relativa del hígado puede ser capturada a través de un mapa de color en tiempo real
Aplicaciones clínicas de la elastografia por ultrasonido
Fibrosis hepática
El radio de elasticidad fue calculado en el momento, siendo esta técnica superior a otras técnicas no invasivas incluidos marcadores bioquímicos.- comparado con los pacientes con hepatitis c, el corte del valor de la cirrosis en pacientes con hepatitis b tiende a ser menor debido al área de fibrosis en hígado en la cirrosis macronodular es relativamente más pequeña. Debido a esto la valoración de la rigidez debe ser valorada cuidadosamente en pacientes con exacerbación aguda de hepatitis b.
Enfermedad de hígado graso no alcohólica
La elastografia transitoria es difícil de ejecutar en caso de obesidad porque ña grasa subcutánea produce una atenuación del pulso impulsado, sin embargo se ha desarrollado una nueva técnica utilizando vibración controlada en la elastografia transitoria lo que permite calcular un nuevo parámetro de atenuación controlada (CAP) la cual es conocida por ser útil en ña estimación de la esteatosis hepática.
La elastografia transitoria puede ser útil para estratificar pacientes en determinado riesgo, en la rigidez del hígado que sea menor de 7.9 kPa, la fibrosis avanzada puede ser excluida con un 97 % de predicción negativa, por otro lado si la rigidez del hígado es mayor a 9.6 la fibrosis avanzada podría ser diagnosticada con un 72% de predicción positiva.
Seguimiento después de un trasplante de hígado
Después de un trasplante de hígado la elastografia por ultrasonido es útil en el diagnóstico de fibrosis hepática causada por hepatitis crónica remanente y el rechazo agudo del trasplante de hígado. La rigidez de hígado puede incrementar el rechazo celular del trasplante. Se ha encontrado utilidad al seguimiento posterior a las cuatro semanas después del trasplante.
Hipertensión portal
La estimación de la severidad de la hipertensión portal en pacientes con cirrosis hepática es otro de las utilidades de la medición de la rigidez hepática. El incremento de la presión portal es uno de los grandes factores que conducen al curso de la cirrosis, por lo tanto la rigidez del hígado puede ser directamente relacionada con el gradiente de presión venosa hepática y su presente complicación con la hipertensión portal.
Roles para la vigilancia longitudinal
Un importante pero infravalorado uso de la elastografia es la habilidad de la medición repetida de la rigidez hepática. Un seguimiento longitudinal de elastografia ha sido propuesto como una forma de establecer estrategias de manejo proporcionando información detallada del pronóstico. La medición de la rigidez hepática es útil en el monitoreo de los cambios de la fibrosis hepática durante el tratamiento antiviral. En términos de hipertensión portal, la elastografia puede ser usada para predecir el desarrollo de varices sangrantes.
COMENTARIO
La elastografia por ultrasonido es un método de diagnóstico / pronostico, el cual ha simplificado el seguimiento y pronóstico de múltiples enfermedades del hígado mediante la medición de la rigidez de la pared del hígado, siendo considerado un método no invasivo, conveniente, y una técnica precisa en la medición del grado de fibrosis a través de la rigidez del hígado. Es útil en el diagnóstico de fibrosis en pacientes con enfermedad hepática crónica, pudiendo dar un seguimiento continuo sin efectos secundarios indeseables pudiéndose usar en el seguimiento para estimar el pronóstico de pacientes con complicaciones fatales.
Estas razones son las que hacen de la elastografia por ultrasonido un método el cual debería de considerarse para la práctica diario en hospitales e instituciones, a parte de su bajo costo y su facilidad para adiestrar al personal en su uso, es una buena opción para considerarse en el sistema de salud nacional.
Artículo escrito por el Dr. Alberto Bravo
