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Prostatectomía radical laparoscópica con ultrasonido transrectal y laparoscópico en tiempo real; preservación de los paquetes neurovasculares.

Es universalmente aceptado que en la actualidad, la prostatectomía radical es el único tratamiento para el cáncer prostático localizado que ha demostrado un beneficio para la supervivencia específica del cáncer, comparado con tratamientos conservadores.

Este  tratamiento está siendo reemplazado por cirugía robótica asistida y laparoscópica, debido a evidencia de alta calidad en relación a la mejor evolución trans y postoperatoria de los pacientes.

Ambas técnicas, ofrecen similares tasas de incontinencia urinaria y disfunción eréctil  a corto plazo, y la cirugía laparoscópica, presenta cifras mayores de incontinencia y disfunción eréctil.                                              Se reporta una técnica novedosa para la visualización y preservación de los paquetes neurovasculares durante la realización de la prostatectomía radical laparoscópica, mediante el empleo del ultrasonido transrectal y laparoscópico simultáneos y en tiempo real, permitiendo a los urólogos una mayor familiaridad con la anatomía prostática laparoscópica transoperatoria.

Se evaluaron 5 pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado. A todos se les realizó ultrasonografía transrectal pre, trans y post-operatoria con un transductor laparoscópio de tipo flexible y de 4 vías con una frecuencia de 10Hz.

Con el paciente bajo anestesia general y en posición de litotomía El equipo quirúrgico ubicado de manera habitual para prostatectomía laparoscópica.

El ultrasonido transrectal fue predeterminado con una frecuencia entre 12Hz, con escala de grises y función de Doppler color, buscando identificar la presencia de nódulos prostáticos, protrusión de lóbulo medio prostático, localización de conductos deferentes y de las vesículas seminales, así como del ápex prostático, se ajustó la ganancia de la función Doppler en forma continua para disminuir los artefactos en la imagen, la frecuencia de repetición de la función Doppler se estableció entre 500 y 1,000, el transductor laparoscópico quedó predeterminado con frecuencia de 10Hz y repetición Doppler entre 500 y 1,000.

Se monitorizaron los flujos vasculares primero en cortes transversos, ubicando los haces vasculares desde el ápex distal hasta la punta de las vesículas seminales, realizando un seguimiento longitudinal de cada haz, alternando en forma simultánea el transductor laparoscópico, el cual se buscó alinear en forma paralela a los vasos.

Empleando el ultrasonido transrectal para monitorización continua durante la disección roma cuidadosa de los haces vasculares, seguidamente vigilando la sección y ligadura de los pedículos laterales con grapas metálicas, hasta observar con el flujo Doppler que persistiera un adecuado flujo sanguíneo pulsátil y en forma bilateral, se eliminó en estos pasos el uso de energía térmica, con electrocauterio y ultrasónica.

Este equipo de ultrasonido emplea 2 transductores sofisticados, que permitieron alternar de forma dinámica las imágenes transrectales de las abdominales, ayudando al ultrasonografista y al cirujano a seleccionar el mejor ángulo de imagen para evitar interferencias y ruido.                                                                                              Se documentó el flujo sanguíneo continuo con la función Doppler, vigilando la disección atraumática de los haces neurovasculares y posterior a la neuropreservación, siempre en ausencia del empleo de energía térmica, de corriente o ultrasónica.

El empleo del ultrasonido transrectal laparoscópico permitió ubicar adecuadamente las estructuras vasculares de mayor tamaño de los haces vasculares, lo que permite inferir la ubicación estrecha de las estructuras nerviosas, además facilitó notablemente la identificación de las estructuras periprostáticas como los conductos deferentes, las vesículas seminales y la cara posterior de la próstata en relación con el recto.

Este tipo de técnica como es descrita en algunos trabajos, inclusive facilita al cirujano que en caso de presentar lesiones hipoecogénicas sugestivas de cáncer, contenidas en regiones que pudiesen presentar enfermedad extracápsular.

Con el empleo de esta técnica se puede mejorar el éxito oncológico del procedimiento al realizar una intervención anatómicamente dirigida en tiempo real haciendo de la cirugía laparoscópica una técnica segura y que ofrezca las mismas tasas de éxito en incontinencia urinaria y disfunción eréctil como en la abierta o robótica asistida.

Es importante que en nuestra serie de casos, esta técnica también puede ser llevada a cabo en pacientes con enfermedad oncológica más avanzada o de alto riesgo dirigida en tiempo real por laparoscopía y ultrasonografía, lo suficiente para alcanzar márgenes quirúrgicos negativos.

Una limitación de la imagen, es la interferencia causada por el gas, las estructuras óseas y metálicas, así como la hemorragia activa, estas fueron causas que condicionaban ruido en la señal del ultrasonido, lo que puede llevar a una inadecuada interpretación de los resultados o una falta de identificación de otras estructuras.

Algunas desventajas del procedimiento: la elevación de los costos por el procedimiento ultrasonográfico además el aprendizaje del ultrasonografísta en forma transoperatoria .   Los parámetros ultrasonográficos son: 1) la dimensión del haz neurovascular como: longitud y grosor, 2) la resistencia vascular de cada vaso del paquete neurovascular, 3) el cálculo de la distancia entre las zonas hipoecoicas periprostáticas en relación al margen de la disección del cirujano, 4) la hemorragia permisible en el procedimiento para evitar señal de ruido durante las mediciones y, 5) definir la población de pacientes en la cual el procedimiento ofrecerá un beneficio.

Además, deberá considerarse la reproducibilidad y capacidad de interpretación del estudio. Es necesario un mayor número de estudios con diseños experimentales para ser comparados con la cirugía abierta, la robótica asistida y la laparoscópica tradicional.

Se concluyó que esta técnica es accesible y fácil de realizar, permitiendo así un mejor desempeño técnico del equipo quirúrgico, además puede ser aplicada en las diferentes variedades técnicas quirúrgicas como cirugía abierta y robótica asistida.

Aún no se puede definir esta técnica como la mejor, pues se  requiere mayor experiencia.

Comentario

El uso del ultrasonido tranrectal  como herramienta auxiliar durante la cirugía laparoscópica prostática usando además el Doppler lo que permite una mejor disección o separación de las estructuras neurovasculares evitando lesionarlas y por consiguiente evitando las complicaciones postoperatorias como incontinencia y disfunción eréctil, además que permite  una  mejor disección y un mejor control de los bordes quirúrgicos en pacientes con tumores más grandes. Aunque tiene sus limitaciones como la imagen que se puede ver alterada por múltiples efectos como sangrado, grapas metálicas y otros, se ha descrito que es un procedimiento que da seguridad al paciente y al cirujano, el incoveniente es la elevación del costo, la poca disponibilidad de personal capacitado para el manejo de los equipos y por ende el tener dicho equipamiento dentro del quirófano para tener  acceso a él, lo que mejoraría el pronóstico y evolución del paciente, permitiendo una mejor evolución postoperatoria.

Artículo escrito por la Dra. Leticia Marcela López Castañeda

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