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Protocolo de exploración obstétrica primer trimestre.

Durante el primer trimestre el medio de abordaje idead es transvaginal, ya que proporciona información detallada, sobre la situación de la decidua del corion y del embrión y ayuda  diferenciar la vitalidad o ausencia de vitalidad del embrión al establecer la presencia de latido cardiaco fetal. La mayoría de los detalles ecográficos utilizados para la valoración del embarazo precoz se pueden detectar una semana antes que por vía abdominal.

Indicaciones.

La mayoría de estas, es referente  a la localización y vitalidad embrionaria/fetal. Otras indicaciones es para determinar el origen del sangrado transvaginal y factor pronóstico del embarazo.  Cerca de un 20% a un 50% de las pacientes llegan a experimentar uno o mas episodios de sangrado en las primeras semanas de embarazo. Se le ha atribuido a la implantación de la decidua coriónica y a la invasión del endometrio decidualizado. Este sangrado puede ser limitado y no se asocia a peor pronostico. Por otro lado entre un 20% y 30%  sufren aborto. Esta situación probablemente se deba a la extensión de una hemorragia retrocoriónica se puede correlacionar con la evolución clínica.

Tiene un gran valor en las pacientes que se sospecha de embarazo ectópico y sobre todo se puede establecer si el embarazo es intrauterino, las principales indicaciones de ultrasonido tranvsvaginal en el primer trimestre incluyen:

  • Establecer si la gestación es intrauterina, sobre todo si se sospecha de embarazo ectópico.
  • La evaluación de un embarazo precoz complicado por hemorragia retrocorionica, aborto incompleto, gestación interrumpida precoz con total reabsorción o por aborto completo.
  • La detección de la vitalidad embrionaria/fetal.
  • Localización de dispositivo intrauterino en embarazos precoces.
  • La determinación de gestaciones múltiples cuando se sospeche por clínica.

Técnica:

Inicia cuando no existe ninguna contraindicación para la realización de la misma, siempre y cuando la paciente tenga una explicación previa al procedimiento y este de acuerdo con la realización el mismo.

Inicia al colocarse gel ecogénico desde de un preservativo que después cubrirá la sonda desinfectada. Se introduce el transductor  lubricado por el introito hasta la mitad de la vagina. Cuando está situado en la vagina, el transductor puede manipularse en planos semicoronales  y sagitales para la localización del útero y anexos en ejes longitudinales y transversales.  Si el útero esta muy en  anteflexión se puede conseguir una posición más neutral o más horizontal con la vejiga ligeramente distendida, aunque una vejiga muy distendida puede desplazar el útero fuera de la zona focal del transductor.

La evaluación debe de incluir la posición y regularidad de la decidua del saco gestacional, la presencia o ausencia del saco vitelino, embrión o ambos y la evaluación de los anexos y fondos de saco. Cuando se identifica el embrión se debe medir la distancia craneocaudal (LCC) si no se visualiza el embrión, la medida del saco gestacional es un parámetro alternativo útil para determinar la edad de la gestación. Para esta determinación se deben  obtener las tres dimensiones de dentro a dentro (largo, transversal y anteroposterior) y promediarse.

Primer trimestre de embarazo normal. 

La descripción del desarrollo normal se divide en varias etapas de la 4ª a la 6ª semana, de la semana 7ª a la 8ª, de la semana 9ª a la 11ª semana. Durante este periodo se forman las principales vísceras. Durante el periodo fetal crecerán y terminarán su desarrollo funcional.

De la cuarta a la sexta semana.

Corresponde a la mitad del periodo embrionario se puede definir desde la cuarta y quinta semana menstrual.

Con la ecografía transvaginal uno de los primeros signos en un embarazo intrauterino es un complejo hipoecogénico dentro de un endometrio decidualizado, engrosado. Este completo apenas mide unos pocos milímetros. Se puede identificar incluso el saco gestacional en la 4ª semana y 3 días pero debería detectarse en le ultrasonografía transvaginal después de la quinta semana.

En la 5ª semana además del saco, una estructura en doble saco que mide unos pocos milímetros, que representa al primitivo saco vitelino en desarrollo y al celoma extraembrionario (doble burbuja) se puede ver rodeado por una placa ecogénica coriodecidual. Esta configuración solo se ve dos o tres días. El embrión no es visible en esta etapa, se denomina embrión trilaminar. Se ha propuesto que para que el saco inicial se detecte por ultrasonido TV el rango de B-hCG se debe de encontrar entre 500 y 800 mIU, en el abdominal se requiere 1 800 y 3 000 mIU. En este momento el saco gestacional crece de 1 mm a 2 mm diarios. Los cambios en el saco gestacional se ven en los tres a cinco días siguientes a la primera exploración.

Durante la quinta semana posmenstrual (tres semanas y media de edad gestacional), el embrión mide entre 2 y 5 mm y se sitúa cerca del exagerado saco vitelino secundario que se presenta como una estructura redondeada hipoecogénica de 3 y 4 mm, si mide más de 6 mm se asocia a aborto.

De la séptima a la octava semana.

Durante este periodo se produce la organogénesis  de las principales vísceras. Tanto por vía vaginal como abdominal se puede detectar el latido cardíaco. Por vía vaginal es más especifica para poder detectar las pulsaciones desde la 6ª semana.  Durante  la séptima semana postmenstrual (quinta gestacional), el embrión en crecimiento tiene un CRL entre 6 mm y 11 mm.

En la 8ª semana (6ª de edad gestacional) el embrión crece de 14 a 21 mm de longitud. El polo cefálico sigue siendo una estructura marcada y grande y se sitúa sobre la prominencia del corazón, el saco vitelino cada vez es menor y el intestino penetra en la base del cordón umbilical. Al final de la novena semana, el embrión ya tiene características humanas. En caso de que el intestino permanezca fuera del abdomen por encima de la 12ª semana o más se deberá sospechar una anormalidad de la pared ventral. El amnios se aproxima al corión al final del  primer trimestre (14ª a la 18ª semana). La fusión anatómica y funcional dela decidua basal y corion frondoso formarán la futura placenta.

Los parámetros que se correlacionan con el pronóstico son: el latido cardíaco y las dimensiones relativas del embrión respecto al saco amniótico.

De la novena a la undécima semana.

Después de la 9ª semana se ve claramente el feto en la ecografía abdominal y con la vaginal. El feto comienza a mover el tronco y las extremidades y se puede provocar algún abultamiento en el útero. Los movimientos suelen ser rápidos y parecen convulsivos. Los movimientos de la extremidad superior se continúan con la inferior. El cerebro tiene unos grandes ventrículos laterales  que están en su mayoría llenos por plexos coroideos.

La frecuencia cardiaca aumenta progresivamente hasta alcanzar 120 o 160 latidos por minuto después de la 6ª o 7ª semana, una frecuencia cardiaca de 85 se asocia a pérdida el embarazo.

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