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Protocolo de manejo de pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda es la inflamación aguda del páncreas con grado variable de compromiso de los tejidos regionales y diferente grado de compromiso sistémico.

Historia clínica. Se presenta dolor en hemiabdomen superior, usualmente serio y acompañado de grados variables de vómito, náuseas y fiebre. Son importantes los antecedentes personales y familiares.

A la exploración física debemos incluir temperatura, la saturación de oxígeno(SAO2), la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la tensión arterial.

Marcadores enzimáticos. En todos los casos se debe solicitar amilasa y, lipasa, en casos especiales: si la amilasa sérica es 4 veces mayor que el valor normal o el tiempo de inicio es mayor de 72 horas; se toman como valor positivo: amilasa 4 veces mayor a la normal y lipasa 2 veces mayor a la normal.

Hemograma.

Perfil hepático completo (bilirrubina total, directa e indirecta; fosfatasa alcalina, transaminasas (TGO, TGP), función renal (BUN, creatinina), electrólitos (Na, K, Ca), LDH, glucemia, gases arteriales. PCR.

Tiempos de coagulación (PT, PTT, INR) si el paciente es candidato a la realización de exámenes invasivos.

Radiografía de tórax PA y lateral. Se solicita al inicio para excluir perforación de víscera hueca y determinar el compromiso pleural o pulmonar consecutivo a la pancreatitis.

Ecografía hepatobiliar.

Apariencia clínica.

Presencia de más de tres criteriosde Ranson (véase anexo 2) APACHE >8.

Presencia de signos de falla orgánica (Choque (presión arterial sistólica) <90 mm Hg)  Insuficiencia respiratoria (paO2<60 mm Hg) Insuficiencia renal (creatinina sérica >2 mg/dl tras rehidratación).

Hemorragia gastrointestinal (>500 ml en 24 h).

Criterios de gravedad durante la valoración 48 horas después de la admisión:

Impresión clínica de la gravedad. 2. PCR>15 mg/dl.

Falla orgánica múltiple más de tres criterios de Ranson a las 48 horas. 5. Presencia de necrosis pancreática en la TAC. Para la predicción de la gravedad no se utilizan otros marcadores inflamatorios, como IL-6, elastasa de polimorfonucleares, péptido activador del tripsinógeno.

Otros estudios imaginológicos

Resonancia magnética de abdomen (RM). Se utiliza de manera excepcional, sólo cuando el paciente tenga contraindicación para la realización de TAC.

Colangio-resonancia. Se usa en pacientes con pancreatitis biliar y una probabilidad intermedia baja

para coledocolitiasis

Ecoendoscopia (ultrasonido endoscópico).

  • Estudio de etiología en

pancreatitis idiomática.

  • Paciente embarazada.
  • Paciente inestable en unidad de cuidado intensivo.
  • Paciente con implantes mecánicos en cavidad abdominal.
  • Paciente con probabilidad intermedia baja para coledocolitiasis

Manejo inicial y prevención de complicaciones

Pancreatitis grave: traslado a la unidad de cuidado intensivo para monitoreo y soporte.  Pancreatitis leve: hospitalización en servicio de medicina interna.

En todos los pacientes con pancreatitis severa se coloca una sonda vesical y un catéter venoso central; sólo se utiliza sonda nasogástrica cuando se presente vómito o íleo.

Se usa O2 suplementario de acuerdo con la necesidad de cada paciente, determinada por su  saturación arterial (oximetría depulso).

En todos los casos, se toman medidas de gastroprotección.

En todos los casos, se da un aporte de líquidos endovenosos que garantice un mantenimiento del gasto urinario mayor de 0,5 ml/kg por hora y se realiza un manejo apropiado de los electrólitos.

En todos los casos, se mantienen cifras de glucemia mayores de 250 mg/dl.

En todos los casos, se administra un analgésico por vía intravenosa, idealmente, con meperidina a dosis de 0,5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horas. Antibióticos profilácticos.

El diagnóstico y manejo de la pancreatitis en este artículo de revisión no tiene aportes a lo usado anteriormente en el diagnóstico y tratamiento de esta patología, más bien aporta datos para recordar criterios diagnósticos y criterios pronósticos.

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