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Recomendaciones prácticas para un examen de ultrasonografía

Para un estudio ultrasonográfico es importante preguntar antecedentes patológicos y signos y síntomas actuales. Principalmente quirúrgicos ya que si existe una colecistectomía o nefrectomía, puede existir error durante la revisión. El estudio abdominal siempre se hará completo.

La revisión debe iniciarse en la región pélvica, ya que la vejiga debe vaciarse lo más pronto posible, para evitar incomodidad del paciente. Se debe explicar la forma en que se realizará el estudio mencionando el fundamento que consiste en diferenciar los solidos de los líquidos, los cuales se ven en gris y negro respectivamente.

Se recomienda descubrir la región que va a ser explorada en forma estrictamente necesaria y con actitud de atención al enfermo.  Debe llenarse la vejiga, sin exceder ya que se usa como ventana acústica. El examen postmiccional aportará datos importantes respecto a la capacidad de vaciamiento de la vejiga.  El transductor se aplica a nivel de la esta  para ver las estructuras pélvicas.

Después se continuara revisando el abdomen superior. Puede iniciarse la exploración del hígado por vía intercostal así como subcostal con diferentes orientaciones del transductor, en seguida se estudian las vías biliares en forma ordenada y metódica la cual sebe observarse en diferentes ángulos sin omitir el eje longitudinal y transversal, puede revisarse con cambios de posición del paciente para no pasar por alto algunos cálculos ocultos a nivel del cuello vesical y para hacer la diferenciación entre cálculos y pólipos los cuales tendrán movilidad y los pólipos permanecerán fijos.

El examen debe realizarse con ayuno de seis a ocho horas, eventualmente se puede dar dieta de boyden para valorar la contractilidad de la vesícula biliar.

Posteriormente se revisa la glándula pancreática que se observa delante de la vena esplénica y por detrás de la cara posterior del estómago. La forma de bastón y su alta ecogenicidad permite su ubicación. El estómago se observa ecogénico en su luz con una pared ecolucida circundando el contenido gástrico. El estómago es útil como referencia para localizar al páncreas, inmediatamente por detrás, la cola del páncreas puede ser revisada con el paciente en decúbito ventral, utilizando al riñón izquierdo, como ventana acústica. Se observa en un corte longitudinal como una imagen redondeada u ovoide en contacto con el contorno anterior del polo superior del riñón izquierdo.

Posteriormente se puede examinar el riñón derecho, luego el bazo y el riñón izquierdo,  este ultimo puede revisarse en decúbito dorsal, sin embargo es recomendable hacer la revisión en decúbito ventral ya que la trasmisión del sonido es más comparativa y permite realizar las dimensiones de los diferentes ejes, así como el espesor de la corteza renal.

En forma inmediata se deberá escribir el resultado y explicarle al paciente los hallazgos del examen.

RESPECTO AL EXAMEN RADIOLOGICO DE COLECISTOGRAFIA

La colecistografía consiste en la administración oral de medio de contraste el cual va a ser concentrado paulatinamente por la vesícula biliar. Transcurrirán unas horas para alcanzar la concentración máxima trayendo aumento en la intensidad radiológica de la bilis. Este aumento indica que la función de concentración de la vesícula biliar esta conservada pudiendo detectar un proceso inflamatorio agudo. Con este estudio se observa la densidad radiológica de la bilis, lo que permite valorar cualitativamente la capacidad de concentración de la pared vesicular y analizar cambios intraluminales, presencia de cálculos, pólipos o neoplasias; con este método no es posible sin embargo observar la pared vesicular por su densidad radiológica. En la ultrasonografía puede haber error en el numero y dimensiones de los cálculos, no así en la colecistografía, los cuales se presentan como defectos de llenado intraluminal.

Los estudios de tipo obstétrico son los que predominan. Obligando al ultrasonografista a someter a la articulación del hombro a cambios posturales, ya que el haz del ultrasonido debe incidir en diferentes ángulos y direcciones en una superficie hemisférica, representada por el abdomen gestante.

Es recomendable que la mesa de exploración no tenga una altura superior a 50 cm y el banco una altura convencional a 40 cm dependiendo de la estatura del ultrasonografista, es conveniente que la posición sea con flexión de 90° de las extremidades inferiores y mantener recto el tronco. El transductor debe ser sujeto con seguridad sin exceder en fuerza, descansando la mano con el transductor sobre la persona examinada, para que el peso sea soportado parcialmente por el paciente. Utilizar suficiente gel, para el deslizamiento y la trasmisión del ultrasonido con suavidad. Evitar rotaciones extremas de la articulación del hombro.

Elegir diferentes transductores. Es recomendable utilizar el transductor con frecuencia apropiada de funcionamiento, lo que depende de la profundidad de la estructura anatómica. Existen transductores pesados como el utilizado en ultrasonografía tridimensional, siendo difíciles de asir y de movilizar, lo que dificulta el contacto con el gel y lo hace resbaladizo.

PATOLOGIA BILIAR

La vesícula biliar es un saco piriforme, transparente, con un cuello donde existen pliegues que se llaman válvulas espirales de Heiser, en estas válvulas pueden depositarse cálculos. También pueden existir pequeñas evaginaciones de la mucosa de la vesícula biliar formando los llamados senos de Rokitansky Aschoff donde puede generarse un calculo o un proceso inflamatorio.

En el hígado se secretan 500 a 1000 ml de bilis a día, la capacidad de la vesícula es de 50 ml, la gran mayoría de bilis pasa directamente al duodeno y el resto se almacena en la vesícula biliar con concentraciones de 5 a 10 veces que la bilis extra vesicular. Se pueden encontrar anomalías congénitas, las cuales son raras produciendo imágenes atípicas que van desde ausencia congénita hasta duplicación de la vesícula biliar con conducto cístico único o independiente, puede existir tabiques, también se puede observar el fondo de la vesícula biliar plegado, dando la imagen en gorro frigio, cuando el pliegue es muy pronunciado, puede condicionar vaciamiento incompleto con bilis estancada que alcanza altas concentraciones y eventual formación de cálculos.

Las vías biliares pueden sufrir agenesia o atresia con obstrucción de la vía biliar, con consecuencia como la cirrosis biliar obstructiva, la frecuencia de cálculos biliares aumenta con la edad y es mas frecuente en mujeres con relación de 2 a 1.

La enfermedad de Crohn puede ocasionar cálculos biliares, los procesos inflamatorios, pueden ocasionar que los cálculos sean invisibles.

Es importante revisar la vesícula biliar en sus ejes longitudinal y transversal a través de diferentes ventanas (intercostal y subcostal). Se valorar la capacidad de la vesícula biliar mediante la administración de la dieta de boyden para valorar su capacidad de contracción.

Por ultrasonido se puede observar la bilis de manera estática, también se puede valorar la pared de la vesícula biliar y valorar los tejidos que la circundan. El edema se ve como un halo hiperecogénico por su alto contenido acuoso. También se debe realizar el estudio en decúbito dorsal, en posición sedente, en aspiración y espiración y en grado intermedio de inspiración para acomodar la vesícula biliar al paso del haz de ultrasonido. El espesor de la vesícula biliar no debe exceder de 3 mm. Un volumen vesicular de 50 ml se obtiene si el diámetro longitudinal es de 80 mm y los diámetros anteroposterior y transverso máximo son de 35 mm. Los diámetros máximos son 10 cm en sentido longitudinal y 5 cm en los diámetros anteroposterior y transversal.

LAS VIAS BILIARES

Las vías biliares intrahepáticas transcurren adyacentes a las raíces de la vena porta y las ramas de la arteria hepática. Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto hepático común a nivel del hilio hepático el cual mide aproximadamente 30 mm de longitud, y se une al conducto cístico para formar el conducto colédoco midiendo este último aproximadamente 70 mm. En su extremo distal se ubica por detrás de la cabeza del páncreas. El colédoco distal acompaña al conducto pancreático para desembocar en la segunda porción del duodeno. Las dimensiones del colédoco son variables, sus paredes se pueden engrosar disminuyendo la luz del conducto. La medición debe hacerse del contorno interno de un lado al lado opuesto.

La sombra sónica es consecuencia de la reflexión como de la absorción del sonido. Puede generarse un fenómeno de “resplandor” que se proyecta hacia la luz vesicular y puede simular una capa de pequeños cálculos, los cambios de posición del paciente pueden ayudar en este caso.

En ocasiones la vesícula está llena de cálculos, contraída y con la pared engrosada de manera crónica que lo único que se ve es reflexión y absorción del sonido con una sombra sónica posterior que parte de una imagen ecogénica de concavidad distal.

El lodo o barro biliar no cursa con sombra sónica y cambia de posición al movilizar al paciente. Debe intentarse que el haz del ultrasonido sea perpendicular al sitio   donde se va a medir la vesícula biliar para evitar imágenes en bisel que pudieran simular engrosamiento.

En los casos de líquido libre abdominal, la pared vesicular puede aparecer con mayor grosor de lo normal. La causa más frecuente de engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, es la colecistitis aguda. Hay dolor a la palpación con el transductor en el sitio vesicular y aumento del tamaño de esta y signo de Murphy. En la colecistitis crónica se encontrara también litiasis vesicular con engrosamiento parietal e integridad de la pared vesicular. En lo que respecta a tumores, el carcinoma de vesícula biliar es muy agresivo, que conduce a lesiones a distancia rápidamente y cursa con un mal pronóstico, afecta más a las mujeres 4 a 5 veces en relación a los hombres y guarda relación con la litiasis y con inflamación crónica de la vesícula biliar. Cuando la pared es muy irregular o se encuentra una masa solida intraluminal debe sospecharse la posibilidad de neoplasia. La TAC es el método más preciso para estadificar la lesión.

El melanoma es el tumor que con más frecuencia se produce a distancia. La parasitosis de vesícula con áscaris lumbricoide, o en las vías biliares intra y extrahepaticas es rara, en caso de parasitosis intracanalicular, se puede generar ictericia crónica de difícil diagnóstico. La hidrocolecisto, puede ser por obstrucción del conducto cístico. La ictericia hepatocelular por daño hepático puede cursar con cambios ultrasonográficos.

El colédoco no debe medir más de 5 mm, su diámetro aumenta en los pacientes operados de colecistectomía cuando existió obstrucción previa. También con la edad existe cierto aumento en su diámetro.

El signo de “cañón de escopeta”   consiste en visualizar un conducto biliar dilatado, el cual adopta una imagen semejante a la rama adyacente de la vena porta normal.

En cuanto a los tumores, los llamados tumores de klatskin estos se ubican en la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Con lo que respecta a la dilatación de la vía biliar, esta puede ser secundaria a una anomalía congénita “Enfermedad de caroli” y consiste en la dilatación quística de las vías biliares intrahepáticas.

Aunque la dilatación de las vías biliares no es necesariamente secundaria a obstrucción. Puede ser también de origen congénito, se puede diagnosticar un quiste en el colédoco que alcanza gran tamaño y se diagnostica por su localización y ecogenicidad.

HIGADO

Drena atreves de las venas hepáticas principales: izquierda, media y derecha. Estas venas desembocan en la región superior de la vena cava inferior, debajo del diafragma.

El hígado se divide en segmentos la cual es en dirección a las manecillas del reloj. El lóbulo caudado es el número 1. La cara superior del hígado se encuentra cubierta por peritoneo y hemidiafragma derecho; la cara visceral o inferior, es más compleja y de ella nace el hilio hepático.

Las ramas de la porta son dos: derecha e izquierda. La rama derecha se divide en dos ramas principales, la izquierda se divide en una rama anterior y una posterior, dando una morfología en H.

EL BAZO

Se localiza en la región superior izquierda del abdomen, su estudio es poco más laborioso que el hígado, por falta de una ventana acústica; se encuentra a nivel de la novena y duodécima costilla, tiene una superficie diafragmática lisa y convexa. Una cara visceral la cual es cóncava adyacente a la pared posterior del estómago y por enzima del polo superior del riñón izquierdo, esta cubierto por peritoneo excepto a nivel del hilio, su exploración por ultrasonido se realiza en decúbito dorsal. Se puede realizar la revisión intercostal y subcostal con angulación del transductor para practicar un barrido de la totalidad del órgano; su diámetro longitudinal no es más de 11 a 12 cm, con una anchura no mayor a 5 cm, el polo superior del bazo se encuentra por arriba del riñón izquierdo. El peso del bazo, oscila entre 80 y 300 gr normalmente y tiene ecogenicidad homogénea.

EL PANCREAS

Esta situado transversalmente en la región superior del abdomen, su cabeza se encuentra en el marco duodenal y su cola en el hilio esplénico; se divide en: cabeza, cuello, cuerpo y cola. La cabeza se encuentra por delante de la vena cava inferior y por detrás de la vena porta. El proceso uncinado se extiende hacia la línea media a partir de la región posterior de la cabeza, situándose por detrás de la vena mesentérica superior y en ocasiones extendiéndose hasta la región posterior de la arteria mesentérica superior. El cuello se superpone a la arteria mesentérica superior por delante del antro del estómago.

Su exploración se realiza en decúbito dorsal con el transductor en posición horizontal por debajo del esternón y las costillas y realizando angulaciones de abajo hacia arriba. La cola del páncreas, se puede revisar en decúbito ventral, utilizando al riñón como ventana acústica. Observándose una imagen ovoidea o circular, inmediatamente por delante y superior al riñón izquierdo. Se considera a la TAC simple y contrastada como un método más eficiente.

LA PROSTATA

Es un órgano que se encuentra a nivel del piso vesical, de forma circular, con diámetro anteroposterior no mayor de 35 milímetros y peso no mayor de 25 gramos. Es de ecogenicidad homogénea, la vejiga con orina es la ventana acústica y basta una pequeña cantidad de esta.

Se pueden observar las vesículas seminales a los lados y hacia arriba de la próstata, también deben revisarse las características de la vejiga urinaria, el aspecto de su mucosa, así como su distensibilidad. Deben descartarse la presencia de cálculos y de masas.

La exploración debe ser en sentido sagital y transversal. En los cortes sagitales se observa el diámetro vertical. Se realizaran también cortes parasagitales, donde se observará la comparación con los cortes transversales.

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