Reflujo vesicoureteral en el adulto
El reflujo vesicoureteral primario, es decir el paso de orina contracorriente de la vejiga al ureter, se define como una disfunción de la unión vesicoureteral en ausencia de cualquier otra patología vesical subyacente como vejiga neurógena, obstrucción infravesical, neoplasia vesical o cirugía previa. El reflujo vesicoureteral resulta de un defecto de la maduración del mesodermo mesonéfrico aunque la razón es desconocida y el mecanismo controvertido. La tendencia del reflujo vesicoureteral a mejorar o cesar con el tiempo es algo limitado a la infancia. En el adulto, el reflujo normalmente persiste en el tiempo. La corrección quirúrgica solo debe ser considerada en los casos en los que el riñón mantenga su función conservada y la vía urinaria presente buena tonicidad. Algunos piensan que el tratamiento quirúrgico siempre está indicado, mientras que otros no pueden encontrar ninguna ventaja en el manejo quirúrgico frente al manejo médico.
Epidemiología
La existencia de reflujo vesicoureteral en adultos ha sido registrada en la literatura aunque no existen muchos datos sobre su incidencia. En una publicación reciente del año 2005, se estudiaron con cistografía a 86 mujeres jóvenes que habían presentado pielonefritis no complicadas. Sólo 2 de ellas presentaron reflujo vesicoureteral de entra las 86 mujeres, lo que supone un 2,3%.
Un estudio realizado por Scott en 1977 encontró una frecuencia equivalente entre los dos sexos, aunque la mayoría de estudios constatan una preponderancia por el sexo femenino con una relación 3:1, predominancia más acentuada en el reflujo primario. Según Köhler este hecho, sería en parte debido a que las mujeres presentan más fácilmente infecciones urinarias en comparación con el varón facilitando el diagnóstico de reflujo. En cambio, la nefropatía por reflujo es más severa en el varón asociada más frecuentemente a lesiones renales bilaterales, posiblemente debido a la menor sintomatología en el varón.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones clínicas son numerosas, variadas y sin que exista ninguna particular. Si en la infancia el reflujo está generalmente asociado a infección, en el adulto no ocurre lo mismo, por lo que el reflujo es, en general, mejor tolerado en la edad adulta. El reflujo no infectado del adulto desemboca excepcionalmente en una afectación renal. Puede llevar a provocar una leve dilatación de la vía urinaria pero es excepcional encontrarnos con una atrofia renal. Cuando aparecen los síntomas que revelan el reflujo están casi siempre ligados a la infección, lo que conlleva que los pacientes con reflujo vesicoureteral se presenten con infecciones urinarias de repetición.
Aunque el reflujo vesicoureteral en sus formas más leves puede ser asintomático y bien tolerado, de un 50 a un 70% de los reflujos aparecen como cistitis recidivantes o pielonefritis de repetición. Dolores lumbares inespecíficos, proteinuria, atrofia renal unilateral, hipertensión arterial, bacteriuria asintomática o complicación de un embarazo son factores que nos deben hacer sospechar. Es frecuente encontrar la asociación de un reflujo vesicoureteral y una litiasis renal.
El mérito de haber señalado la asociación entre reflujo y pielonefritis en el adulto se la debemos a Hodson y Edwards en 1960. El reflujo y la infección constituyen una entidad clínica en la que el elemento esencial para la lesión renal reside en la infección. Parece que el reflujo por sí mismo no es capaz de generar una atrofia renal, sino más bien sería la infección urinaria asociada.
Zhang y Baley en 1995 encontraron que tan solo en el 5,2% de los casos aparecía el clásico dolor lumbar miccional con la vejiga llena. La hipertensión arterial aparece de un 1,5 a un 34% de los casos y se presenta más frecuentemente asociada a la presencia de cicatrices renales bilaterales que unilaterales y sobre todo a la presencia de proteinuria e insuficiencia renal. La proteinuria, según Köhler, es el segundo signo revelador de nefropatía por reflujo. La proteinuria es considerada como un excelente marcador pronóstico de la evolución futura de la función renal.
Evolución
La evolución natural del reflujo vesicoureteral es tal que una vez constituidas las lesiones renales parenquimatosas no solo no regresan, sino que evolucionan por su propia cuenta. Esta evolución es debida a los cambios vasculares y circulatorios secundarios a la hiperfiltración de los glomerulos restantes más que nuevas lesiones infecciosas. Alcanzado este punto, la corrección quirúrgica del reflujo no tendrá ninguna influencia sobre esta evolución. La cirugía antirreflujo no está indicada si el objetivo de la misma es detener el empeoramiento de la función renal. En estas circunstancias, la cirugía antirreflujo raramente está indicada al menos que aparezcan pielonefritis sintomáticas recurrentes e incontrolables.
Diagnóstico
Respecto al diagnóstico por imagen del reflujo besico ureteral en adultos, técnicamente no plantea ningún problema en particular con respecto al de la infancia. El hecho de encontrar, en el aparato urinario superior, restos de contraste introducido en la vejiga en el transcurso de una cistografía retrógrada traduce la existencia de un reflujo vesicoureteral.
Si realizamos cistografías en pacientes que padecen proteinuria o cicatrices renales, la proporción de reflujos diagnosticados puede ser bastante más importante. Según Moreau y cols. Encontraríamos hasta un 2/3 de casos, de manera que aumentaríamos de forma importante la rentabilidad de la cistografía.
Ante el primer episodio de pielonefritis aguda, se aconseja la realización de al menos una ecografía renal, no siendo necesario la práctica de una cistografía. Ante pielonefritis agudas recidivantes frecuentes en el adulto joven y en particular en la mujer en edad fértil, la búsqueda de reflujo está justificada ya que su diagnóstico puede desembocar en un acto terapéutico.
Tratamiento
A la hora de establecer una estrategia en el tratamiento del reflujo vesicoureteral primario hay que tener en cuenta los diferentes hallazgos clínicos, analíticos así como los resultados de las pruebas de imagen. En caso de reflujo secundario el tratamiento estará dirigido al factor etiológico. El objetivo del tratamiento es mantener la función renal, la prevención de las progresivas cicatrices renales, la hipertensión y evitar la morbilidad asociada a las infecciones de repetición del tracto urinario alto.
Respecto al tratamiento médico, si bien la antibioterápia es indiscutible durante los episodios infecciosos agudos, el tratamiento antibiótico preventivo a largo plazo de los procesos infecciosos es difícilmente concebible en el adulto por su poca eficacia. Desde 1977, Senoh no solo demostró que el tratamiento profiláctico antibiótico prevenía mal las infecciones sino también la alta tasa de efectos de intolerancia al tratamiento. Donde la antibioterapia tiene sentido y donde muchos autores coinciden, es el interés de mantener un tratamiento antibiótico de forma prolongada en el postoperatorio.
La simplicidad e inocuidad del tratamiento endoscópico ha provocado su amplia aceptación en el reflujo del adulto manifiestamente con menor reticencia que en el niño, con resultados comparables a la cirugía tradicional.
El hecho que el reflujo vesicoureteral en el adulto es a menudo bien tolerado, que los resultados quirúrgicos no son tan buenos como en el niño y que el riesgo de estenosis en la cirugía tradicional es mayor que en la infancia, hace que el reflujo en adultos sea menos quirúrgico que en el niño. A partir de los 40-50 años la corrección quirúrgica del reflujo no tiene mucha justificación siendo, a partir de esta edad, el tratamiento endoscópico una solución interesante.
Si por el contrario nos encontramos con un reflujo sintomático sobre un riñón funcional, una corrección quirúrgica del reflujo estaría indicada sobre todo en mujeres en edad fértil. Si la cirugía está indicada es preferible que se lleve a cabo cuando la vejiga esté libre de infección y edema. En el caso de que el reflujo fuera unilateral, no sería necesario la reimplantación sistemática del uréter contralateral debido a la dificultad técnica y al riesgo de aparición de complicaciones
En el caso de reflujo en el contexto de una duplicidad ureteral, se puede aplicar el mismo razonamiento. De todas formas habría que reseñar que en este tipo de malformación, las lesiones renales y ureterales son tales que la cirugía conservadora no está a menudo justificada. La heminefrectomía es, frecuentemente, el único tratamiento posible y razonable. Destacar la importancia de asociar la ureterectomía para evitar dejar un muñón ureteral que perpetúe la infección urinaria.
Ante un reflujo sintomático sobre un riñón atrófico podría estar justificada la nefrectomía. El hallazgo de un riñón pequeño no funcional asociado a un reflujo asintomático no implicaría la necesidad de una nefrectomía sistemática ya que a pesar del tratamiento médico o quirúrgico, la proporción de adultos que desembocarán en una insuficiencia terminal por nefropatía de reflujo permanece inalterable. La reimplantación ureteral está contraindicada cuando el reflujo presenta una alteración radiológica grave con dilatación de la vía urinaria y alteración marcada de la función renal. Llegado a este estado, el riñón evoluciona a una nefropatía independientemente de una intervención.
Conclusiones
El reflujo del adulto es más frecuente de lo comúnmente admitido, a menudo bien tolerado y con poca tendencia a la remisión espontánea a diferencia del reflujo en la infancia.
El reflujo primitivo de la mujer es alrededor 3 veces más frecuente que en el hombre.
En el adulto, el mecanismo de lesión renal reside en la infección urinaria.
Ante la presencia de un reflujo asintomático sin repercusión sobre el riñón, el simple seguimiento clínico y analítico puede ser suficiente.
La cirugía de corrección del reflujo no se debe realizar a menos que el riñón mantenga una buena función renal y la vía urinaria una buena tonicidad. El tratamiento quirúrgico está contraindicada si existe una importante afectación renal con dilatación y atonía del uréter.
La simplicidad, inocuidad, posibilidad de re-inyección y sus buenos resultados ante el fracaso del reimplante ureteral, hacen que el tratamiento endoscópico sea, probablemente, en la actualidad la primera actitud quirúrgica en el adulto.
COMENTARIO:
De las patologías más comunes, y a contra de lo que muchos creeríamos la cirugía no es siempre la mejor opción; a veces lo indicado es un tratamiento de control, aunque como en todo la prevención sería el punto ideal, pese a que en la consulta y en el área preventiva se habla sobre cuidados de IVU´s aún tenemos ésta patología como una de las frecuentes y con mayor incidencia.
Artículo escrito por la Dra. Hilda Morales
