Restricción del crecimiento fetal e insulinorresistencia
Uno de los tópicos más novedosos en Endocrinología, en los últimos años, ha sido la inesperada relación descrita en 1989 por David Barker entre el bajo peso de nacimiento (BPN) y las alteraciones metabólicas asociadas a mayor riesgo cardiovascular en la edad adulta. Los estudios epidemiológicos retrospectivos originales, fueron realizados en sujetos en la sexta década de vida y demostraron que las personas con BPN tendrían mayor predisposición a desarrollar hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia y obesidad central, configurando el llamado síndrome metabólico o síndrome X. Múltiples estudios epidemiológicos posteriores han confirmado esta relación en distintos grupos étnicos y en edades más tempranas, con resultados generalmente concordantes con la hipótesis.
En la patogenia de la diabetes tipo 2, clásicamente, se considera la coexistencia de una alteración simultánea en la sensibilidad y secreción de insulina. La insulinorresistencia (IR) se ha atribuido a factores genéticos asociados a factores ambientales que la acentúan, especialmente el desarrollo de obesidad. Una de las ideas más atractivas, a partir de los estudios del grupo de Barker, es el concepto de «fenotipo ahorrativo». Este concepto se refiere a los mecanismos de adaptación que realizan los sujetos durante la vida intrauterina, en un período crítico del desarrollo, en que para mantener la sobrevida frente a condiciones nutricionales adversas, o noxas de otro tipo, disminuye la sensibilidad a insulina. Una vez fuera del ambiente materno, si las condiciones cambian y existe una sobreoferta alimentaria, los portadores de este fenotipo ahorrativo, independiente de la causa que determinó el retraso de crecimiento fetal, estarían en mayor riesgo de desarrollar el síndrome X que los nacidos con peso adecuado a su edad gestacional (AEG).
Uno de los hechos epidemiológicos más relevantes, en relación al explosivo incremento de diabetes tipo 2 a nivel mundial, es que ha afectado proporcionalmente en forma mucho más marcada a países en vías de desarrollo, en los cuales la prevalencia de recién nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG) es mayor que en los países desarrollados. El cambio en el estilo de vida en los últimos años a uno más «occidental», puede ser el factor que explique la explosión de diabetes tipo 2 en dichas regiones, con una población especialmente predispuesta
Una de las principales limitaciones que tienen la mayoría de los estudios relacionados a esta hipótesis es su carácter retrospectivo, en los cuales se describe la situación de una población respecto a su perfil metabólico y se relaciona con el peso de nacimiento, pero se desconocía la evolución respecto a otros parámetros antropométricos y metabólicos durante los primeros años de vida. Si la hipótesis fuera correcta, era esperable que el fenómeno se evidenciara precozmente en la vida. Este fue el objetivo que tuvo nuestro grupo al evaluar el impacto del retardo de crecimiento intrauterino en la sensibilidad a insulina en los primeros tres años de vida, para lo cual iniciamos un estudio de cohorte de un grupo de recién nacidos de término PEG (peso de nacimiento menor que percentil 5) versus un grupo AEG (peso de nacimiento mayor que percentil 10) en una población de recién nacidos de estrato socioeconómico similar, medio bajo, sin diferencias en la talla de sus padres, evaluando parámetros antropométricos y metabólicos en las primeras 48 horas, al año, dos y tres años de vida.
Comentario
A las 48 horas de vida, los recién nacidos PEG presentan niveles significativamente más bajos de glicemia e insulinemia y significativamente más altos de IGFBP-1, SHBG, ß-hidroxibutirato y ácidos grasos libres, dando cuenta de un mayor efecto de insulina sobre el control de glicemia pero menor sobre el resto de las acciones de insulina en esa etapa. Cuando se evalúa lo que ocurre al año de vida este fenómeno se revierte, destacando una clara tendencia a elevación de los triglicéridos en el grupo PEG, sin diferencias significativas en glicemia e insulinemia entre PEG y AEG.
En 1999, Erikson analizó el efecto del crecimiento compensatorio (CC) en los recién nacidos PEG en relación al riesgo de muerte por enfermedad coronaria y concluyó que las mayores tasas de muerte ocurren en sujetos nacidos PEG que tuvieron un peso normal o sobre el promedio a la edad de 7 años. Este y otros antecedentes, como el estudio de Ong, que relaciona el CC postnatal con el desarrollo de obesidad, nos instaron a analizar nuestra cohorte, separando a los PEG según hubieran presentado o no CC y se evidencia que, ya al año de edad, el grupo de PEG con CC en peso tiene un nivel de insulina en ayunas significativamente mayor que el grupo PEG sin CC y que el grupo AEG, pese a un menor índice de masa corporal. Al separar los grupos por CC en talla, el grupo PEG con CC tiene niveles de insulina significativamente más elevados, tanto basales como durante la estimulación con glucosa intravenosa. Esto nos llevó a concluir que la sensibilidad a insulina estática está relacionada al CC en peso y que la secreción insulínica estaría más determinada por el CC en talla. Probablemente el crecimiento acelerado en los niños PEG durante este período de la vida podría ocurrir en forma desproporcionada, condicionando una composición metabólicamente desfavorable
Artículo escrito por la Dra Alexandra Zapata Zuluaga
